Una dintre unitatile importante din sistemul informatic de sanatate este fisa medicala electronica. Aproape fiecare instituție medicală se confruntă cu acest document, medicii, asistentele și figuranții îl folosesc în activitățile lor. În conformitate cu GOST, un istoric medical electronic se referă la tipul de documentație medicală de care depinde calitatea îngrijirii.
De ce avem nevoie de documentație electronică în spitale
Partea predominantă a sistemelor informaționale din sectorul sănătății implică dorința de automatizare completă a funcțiilor contabile (contabilitatea serviciilor și consumabilelor), precum și realizarea unei fișe medicale electronice de în altă calitate și examinarea calității îngrijirea pacienților sunt de fapt probleme secundare. Nu este de mirare că o astfel de informatizare complică munca personalului medical și provoacă dificultăți în implementare.
Păstrarea unui istoric medical electronic cu o implementare adecvată este multmai ușor decât fișele medicale obișnuite pe hârtie în înțelegerea majorității medicilor ruși. Această formă de documentare are o serie de avantaje:
- îi privează pe medici de nevoia de a efectua lucrări de rutină „de hârtie”;
- minimizează probabilitatea erorilor medicale;
- ajută la îmbunătățirea calității îngrijirii printr-o gamă largă de expertiză și analize;
- crește nivelul de încredere a pacientului în unitatea medicală.
Medicul are întotdeauna posibilitatea de a tipări rezultatele studiului, examinării, să se familiarizeze cu recomandările altor specialiști, prescripțiile lor medicinale. De asemenea, pacientul are dreptul de a primi în mâinile sale un extras și orice informații necesare. Pentru a face acest lucru, el trebuie să contacteze registrul instituției medicale. În plus, este posibil să se extragă informațiile necesare contabilității din fișa medicală electronică (GOST R 52636-2006), în timp ce este important să nu existe inconsecvențe și inconsecvențe în documentația de raportare. De exemplu, atunci când serviciul este plătit și menționat în departamentul de contabilitate, dar nimic despre acesta nu este indicat în fișa medicală a pacientului.
Standarde de informații despre sănătate în Rusia și în străinătate
Problemele din domeniul informatizarii medicinei sunt discutate periodic la noi in tara. Fiind susținători ai introducerii sistemelor electronice, mulți experți consideră standardele internaționale și europene drept exemplare. Sistemele electronice de istorie medicală se bazează pe experiența și practica medicilor străini. În același timp, este dificil de a numi o țară în care problemele de tranziție dinînregistrările pe hârtie în format electronic ar putea fi considerate complet rezolvate.
Motivul principal al imperfecțiunii informatizării în diferite țări ale lumii este varietatea de standarde și sisteme informatice care concurează constant între ele la nivel de dezvoltare, precum și eșecurile unor proiecte europene semnificative și foarte promițătoare.. De aceea, ar fi greșit să clasificăm Rusia drept străin în acest domeniu. Instituțiile de informatizare din țările avansate sunt încă în poziția de plecare, inclusiv Statele Unite ale Americii: aici, proiectele relevante de automatizare a execuției și întreținerii documentelor medicale sunt aproximativ la același nivel cu cele interne.
Implementarea unor astfel de programe depinde în mare măsură de caracteristicile naționale ale sistemului de sănătate, așa că este departe de a adopta întotdeauna experiența altor puteri este o soluție adecvată și utilă.
Ce este „BARS”?
O fișă medicală electronică nu există de la sine. Puteți crea un astfel de document în cadrul unui sistem informatic special. Unul dintre acestea este Grupul BARS. Acesta este un instrument universal pentru automatizarea activității instituțiilor medicale, indiferent de profil și specializare, numărul de filiale, centre medicale etc.
Acest produs de informare implică crearea unei funcționalități pentru contabilizarea automată a tuturor etapelor procesului de diagnostic și tratament, de la programarea la medic și eliberarea unei fișe medicale electronice șiterminând cu managementul documentelor, raportarea financiară. Sistemele informaționale ale Grupului BARS sunt destinate și formării de proiecte individuale, ținând cont de nevoile unei anumite instituții.
Nucleul fișei medicale electronice a pacientului creat în cadrul acestui sistem este un simplu program de calculator care vă permite să organizați eficient și eficient activitatea clinicii prin automatizarea tuturor ciclurilor de servicii și a proceselor de afaceri.
Avantajele sistemului de informații medicale BARS includ:
- garanția muncii productive a personalului medical;
- creșterea loialității vizitatorilor;
- servirea clienților existenți și posibilitatea de a atrage alții noi;
- managementul calității resurselor și controlul asupra fluxului de pacienți pentru a analiza competitivitatea;
- capacitatea de a evalua în mod obiectiv calitatea serviciilor oferite și de a lucra pentru a o îmbunătăți.
Sistemul are o interfață simplă și necomplicată, care este foarte convenabilă pentru utilizatorii care au doar cunoștințe de bază de calculator. Utilizatorii pot avea acces la dosarele medicale electronice nu numai în spital, ci și oriunde în lume prin intermediul internetului.
Sistemul are o bază de date centralizată cu acces securizat de la distanță pentru utilizatori. Pentru medici, personalul de asistenta medicala si pacienti, exista un mod client printr-un browser Web care functioneaza in orice mediu de operare (Microsoft Windows, Mac OS, Linux etc.). Sistemul informatic în sine este construit pe ceea ce profesioniștii IT numesc principiul de bază al arhitecturii pe trei niveluri. Include un server de baze de date Oracle și un server Web, precum și un browser Web. Acest complex oferă o fiabilitate ridicată a datelor stocate și oferă oportunități excelente de integrare a informațiilor.
Utilizatori de înregistrări medicale electronice
Apropo de fișele electronice ale pacienților, ar trebui să înțelegeți un set de metode și instrumente software și hardware care vă permit să evitați complet utilizarea suporturilor de informații pe hârtie în procesul de diagnosticare și tratament. Mai mult decât atât, utilizarea acestui termen nu necesită abandonarea efectivă a documentației pe hârtie și a radiografiilor, care, din diverse circumstanțe, vor fi folosite concomitent cu fișa medicală electronică pentru o perioadă lungă de timp.
Condițiile de utilizare a sistemelor informaționale nu contrazic fluxul de lucru pe hârtie, prin urmare nu există bariere în calea existenței lor paralele. În acest context, se pune întrebarea dacă dezvoltatorii ar trebui să conducă procesul de implementare a sistemelor informaționale în așa fel încât să realizeze o tranziție completă la tehnologiile fără hârtie. În viitorul apropiat, este planificată finalizarea implementării proiectului, ceea ce ar permite majorității departamentelor instituției medicale să rezolve multe probleme. Dosarul medical electronic este destinat mai multor grupuri de utilizatori cu scopuri diferite.
Deci, de exemplu, pentru administrarea unei instituții, fișele medicale electronice servesc ca instrument de operarecontrol asupra procesului de tratament. Datorită introducerii bazei de informații, medicul șef, șefii de secții, angajații departamentului de statistică medicală și registrului au posibilitatea de a primi în orice moment informații de încredere și generalizate.
Istoricul medical electronic oferă personalului medical obișnuit acces constant la informații detaliate despre pacienți, istoricul lor medical, contestațiile anterioare. Pentru oamenii de știință, dosarele medicale sunt obiecte de colectare și analiză regulată a datelor utilizate în dezvoltare și cercetare. Istoricul medical electronic joacă un rol și pentru angajații structurilor de planificare și economice ale instituției. Cardul medical ajută la urmărirea tranzacțiilor financiare în timpul procesului medical și de diagnosticare.
Toate grupurile de utilizatori de mai sus au propria lor viziune asupra rolului istoricului medical electronic și, prin urmare, procesul de implementare a sistemului are propriile cerințe, care de multe ori se dovedesc a fi contradictorii. În acest sens, sarcina managerilor de proiect pentru introducerea fișelor medicale electronice este de a găsi un compromis rezonabil între utilizatori în toate etapele de dezvoltare și modernizare a sistemului.
Conținut intern
Ce document reglementează structura fișei medicale electronice? Obiectivele și principiile standardizării în Federația Rusă sunt clar definite de Legea federală din 27 decembrie 2002 „Cu privire la reglementarea tehnică”, iar regulile de utilizare practică a standardelor naționale ale Federației Ruse sunt GOST R 1.0-2004 „Standardizare”. în Federația Rusă. Dispoziții de bază”. De bazăactul juridic care reglementează acest domeniu de informatizare a sănătății este standardul național al Federației Ruse „GOST R 52636-2006 Fișă medicală electronică”.
Fișele medicale automatizate pot fi clasificate în funcție de tipul de informații pe care le conțin. Toate informațiile din fișa electronică a pacientului constă din mai multe părți:
- parte formală, inclusiv datele pașaportului, formularul nosologic, descrierea generală a manipulărilor, concluziile consultanților, diagnosticienilor etc.;
- informații parțial formalizate (descrierea plângerilor și simptomelor, evaluarea stării generale a pacientului la internarea într-o unitate medicală, rezultatele testelor de laborator);
- informații care nu pot fi oficializate.
Ultima categorie cuprinde anamneza propriu-zisă, comentariile medicului curant sau alți specialiști de în altă specializare despre diagnostic, jurnalele de observare a pacientului și alte secțiuni care necesită o descriere detaliată, dar nu întotdeauna corespunzătoare oricăror standarde. Mai mult, împărțirea în mai multe grupuri este cauzată nu atât de cantitatea de informații, întrucât acest factor nu are o importanță fundamentală pentru procesele automatizate, cât de posibilitatea consolidării acestora. Șablonul de fișă medicală electronică conține următoarele date:
- informații de admitere (data și ora, diagnosticul inițial, starea la momentul sosirii);
- coduri ale secțiilor în timpul spitalizării (dacă pacientul folosește servicii plătite);
- diagnostic clinic bazat pe examinare;
- data descarcarii;
- informații statistice;
- date privind vizitele și serviciile oferite;
- documentația inspecțiilor primare și ulterioare;
- rezultate diagnostice;
- forme de foi de invaliditate temporară;
- protocoale de intervenții chirurgicale, îngrijire prin anestezie;
- card de ședere în unitatea de terapie intensivă.
Care sunt cerințele pentru o fișă medicală electronică
În conformitate cu GOST 52636-2006, nu este interzisă utilizarea unei fișe medicale electronice ca document medical primar. Un astfel de card medical conține înregistrări ale observațiilor regulate ale pacientului, diete prescrise, fișe de prescripție, teste de laborator cu rezultate, note despre manipulări, kinetoterapie, sesiuni de masaj, terapie cu exerciții etc. Rapoartele de externare în majoritatea clinicilor moderne sunt, de asemenea, întocmite electronic. Puteți obține un extras sau un certificat de pe un card medical mult mai rapid.
Fișa medicală în formă electronică trece prin etapa obligatorie de codificare - aceasta este o operațiune de actualizare automată în sistemul de informații privind prescripțiile medicale și diagnosticul pacientului. În plus, într-un mod similar, cuponul statistic este completat automat. Utilizarea unei fișe medicale electronice și a programelor aferente, a subsistemelor suplimentare contribuie la tranziția finală la gestionarea electronică a documentelor în cadrul unei policlinici, spitalizări sau alte departamente ale unei instituții medicale.
În conformitate cu GOST,O fișă medicală electronică trebuie să îndeplinească o serie de cerințe. De o importanță deosebită este:
- disponibilitatea tuturor informațiilor legate de descrierea stării de sănătate a pacientului, examinări sau tratament anterioare;
- garantarea utilizării sistemului de către pacienți și personalul medical al unei instituții medicale pe picior de egalitate;
- imposibilitatea de a modifica intrările deja făcute pentru a proteja informațiile de falsificare;
- acces la distanță;
- primirea datelor pentru generarea de rapoarte contabile;
- disponibilitatea informațiilor care pot fi necesare pentru examinarea de specialitate.
Principala problemă care limitează menținerea unei fișe medicale electronice este lipsa unui mecanism clar dezvoltat pentru restricționarea accesului și interzicerea modificărilor retroactive ale înregistrărilor, precum și lipsa informațiilor detaliate despre fiecare înregistrare (cine a creat-o și când), protecție slabă împotriva scurgerilor.
Fișele electronice ale pacientului în policlinici
Astăzi, știm despre mai multe modele de fișe medicale electronice și o serie de programe care sunt utilizate în instituțiile medicale, inclusiv în spitalele publice. Policlinica este locul principal în care se generează fișele pacienților. În unele instituții, se utilizează un model electronic de gestionare a documentelor folosind semnăturile digitale electronice personale ale pacienților, de obicei conectate pe un mediu (cheie USB, card social etc.). De asemenea, poate stoca date privind asigurările de sănătate.
A doua copie a semnăturii electronice este stocată electronic. Cheile sunt trimise în seiful criptat al instituției. Toți specialiștii și personalul de asistență medicală au propria cheie personală pe un suport tangibil, care le oferă acces la arhiva electronică. Fiecare intrare în baza de date este înregistrată și o înregistrare a tuturor episoadelor de acces este generată automat. După fiecare vizită la pacient, se creează un nou fișier XML, care este semnat cu cheia medicului și criptat cu semnătura digitală a pacientului. Aceste acțiuni confirmă identitatea specialistului și a pacientului, la final fiind indicată data înregistrării.
Pentru a obține acces de la distanță sau pentru a crea o copie de rezervă a unei fișe medicale electronice, trebuie să sincronizați baza de date a unei instituții medicale cu un server federal, care oferă, de asemenea, protecție împotriva falsificării și falsificării informațiilor retrodatate. În același timp, este imposibil să citiți înregistrările pe serverul federal în sine, deoarece acest lucru necesită cheile personale ale medicilor și pacienților.
Dacă pacientul dorește să meargă la o altă unitate medicală sau necesită spitalizare, trebuie să-și ia cheia și să o dea depozitului temporar al personalului acestui spital. Acest lucru va permite accesul de la distanță la harta principală și noile intrări. Pentru a face acest lucru, trebuie mai întâi să solicitați informații de la serverul local. Dacă nu este disponibil, atunci o solicitare este trimisă la bazele de date federale. În cazul în care pacientul nu are o cheie valabilă în timpul spitalizării, i se generează o cheie temporară, care va fi folosită pentru menținerea fișei medicale. În același timp, zilnicdatele sunt sincronizate cu baza de informații federală.
Risc de scurgere de informații
În orice exemplu de fișă medicală electronică, informațiile pentru rapoarte sunt conținute nu numai în fișa medicală în sine, ci și într-o bază de date separată a unei instituții medicale. O parte din datele privind vizita și programările pacientului sunt transferate automat sub formă de informații depersonalizate, care pot fi folosite pentru a determina cu ușurință numărul de paturi ocupate și libere și pentru a calcula procentul cazurilor de morbiditate. Declanșatoarele instalate asigură completarea automată a câmpurilor de diagnosticare și emiterea unui extras.
Cunoscând doar prevederile generale ale fișei medicale electronice, este ușor de concluzionat cât de convenabil este de utilizat. Medicul curant și orice specialist cu profil îngust la care pacientul se adresează bolii sale vor avea acces la întregul istoric medical, și nu la fragmentele individuale, la extrase ale acestuia. În orice moment, pacientul are dreptul de a cere furnizarea acestei sau acelea informații pe hârtie. Mai mult, securitatea sistemului este asigurată chiar dacă în program apare un fel de defecțiune: în acest caz, copiile de rezervă ale materialului sunt create automat. De asemenea, oferă protecție împotriva modificării ilegale a înregistrărilor și a scurgerilor de informații.
În același timp, există deficiențe în fișa medicală electronică. În Ordinul Rostekhregulirovanie din 27 decembrie 2006 N 407-st., Ed. din 2009-01-06), care a aprobat GOST R 52636-2006, nu există o limită clară a numărului de posibileexaminare înainte de o hotărâre judecătorească. Astăzi, în condiții standard, mai multe examinări pot fi efectuate pe baza unei fișe medicale electronice, iar dacă accesul este acordat tuturor celor care o solicită înainte de o hotărâre judecătorească, riscul scurgerii de informații confidențiale va crește.
Beneficiile cheie ale înregistrărilor medicale electronice
Introducerea informațiilor legate de examenul și rezultatele testelor, alte informații medicale se efectuează direct la crearea înregistrărilor de către medicii de diferite specialități (terapeuți, chirurgi, otolaringologi, oftalmologi, cardiologi, pneumologi, infecțioști etc.). Modulele de fișă electronică de sănătate vin cu formulare de introducere a datelor completate. Acestea sunt dezvoltate cu participarea medicilor folosind sisteme care au fost depanate de-a lungul anilor și sunt utilizate în instituțiile medicale din sectoarele public și comercial.
Sistemul informațional presupune utilizarea unor instrumente concepute pentru introducerea mai rapidă a textului. Directoarele contextuale sunt atribuite câmpurilor de intrare și oferă expresii și terminologie care sunt cele mai comune. Datorită structurii ierarhice a cărților de referință, este posibil să construiți fraze lungi. Instalarea unui modul standard al istoricului medical electronic prevede includerea simultană a mai multor directoare, disponibile pentru autoadăugare, iar modul de căutare curent vă permite să găsiți rapid termenii necesari în director. Deci, de exemplu, datorită cărților de referință farmaceutică, un medic poate prescrie un medicament conform unui șablon gata făcut, indicând numai individualparametrii (doză, durata tratamentului etc.).
În baza prevederilor generale, fișa medicală electronică este un instrument convenabil sistematizat care permite oricărui utilizator să introducă rapid informații despre pacient. Sistemul informatic asigură securitatea maximă a accesului la o fișă medicală în prezența drepturilor de acces și a cheilor în formatul unei semnături digitale electronice. Cel mai popular MIS „BARS Group” vă permite să vizualizați înregistrările pacienților și să găsiți rapid datele necesare în orice volum. Atunci când se utilizează funcția de macro substituție, este posibil să se copieze informații din înregistrările anterioare ale fișei medicale și să se faciliteze introducerea aceluiași tip de informații formale (protocoale operaționale, jurnale de observație, examinări medicale preventive etc.).
Pe baza unei fișe medicale electronice, utilizatorul poate genera declarații, certificate, le poate tipări sau stoca copii ale acestor documente, precum și vizualiza vizual informații despre pacient, episoadele anterioare ale bolii acestuia, se familiarizează cu opiniile experților cu privire la diagnostic, liste de prescripție.
În forma electronică a istoricului medical este convenabil să se creeze protocoale pentru specialiștii de orice profil. Medicii au capacitatea de a atasa pe card documente si chiar mesaje vocale. Formatul fișei medicale electronice vă permite să o transferați pe orice suport care poate fi conectat la un computer sau alte dispozitive pentru vizualizare sau efectuarea modificărilor. În sistemul de informații medicale BARS, modulul de evidență medicală electronică a pacientului este strâns integrat cu module de sistem precuminstituție de contabilitate, fond de pat, farmacie etc.
Finisare
Fișa medicală electronică a încetat de mult să fie considerată ceva ciudat și ciudat. Astăzi, acest instrument de informare este folosit de majoritatea instituțiilor medicale, multe instituții medicale își manifestă interesul și se pregătesc deja să implementeze acest sistem. Pentru ca fișa medicală electronică să devină un element indispensabil al fluxului de documente spitalicești, administrația instituției trebuie să stabilească obiective pas cu pas și să rezolve în mod consecvent problemele legate de utilizarea unui bloc informativ automat.
Actul juridic de reglementare care stabilește regulile de menținere a fișei medicale electronice este ordinul Rostekhregulirovanie. Publicarea sa a făcut posibilă facilitarea semnificativă a muncii personalului și automatizarea procesului, eliminând parțial necesitatea unei hârtii nesfârșite. Programul îi ajută pe medici să creeze înregistrări, să analizeze istoricul medical, termenii de tratament și să ia în considerare alte informații conținute în înregistrările anterioare despre diagnostice, terapie prescrisă, plângeri, proceduri.
