International Normalized Ratio (INR) este testul de elecție pentru pacienții care iau antagoniști ai vitaminei K. Este utilizat pentru a determina riscul de sângerare sau afecțiuni de coagulare. În prezent, în întreaga lume sunt folosite dispozitive speciale pentru a determina raportul internațional normalizat.
Timp de protrombină
Anticoagulantul oral Warfarina (numit și Coumadin) este un antagonist al vitaminei K care este utilizat pe scară largă pentru a preveni tromboza venoasă. Inhibă carboxilarea post-translațională a factorilor de coagulare II, IX, VII și X, ceea ce reduce capacitatea acestora de a interacționa cu membranele fosfolipide. Gradul de anticoagulare atins de warfarină este monitorizat printr-un test general de coagulare cunoscut sub numele de timp de protrombină (PTT). Se efectuează pe plasmă citrat. PTV este inițiatprin adăugarea de factor tisular împreună cu fosfolipide și clorură de calciu. Această combinație se numește tromboplastină.
Concept și semnificație
Raportul internațional normalizat a fost introdus în încercarea de a standardiza PTV. În manifestarea sa inițială, timpul de protrombină a fost foarte variabil deoarece diferitele tromboplastine au fost nestandardizate și obținute din multe surse diferite. INR nu are unități de măsură (acesta este un raport) și este determinat cu o precizie de o zecimală. Primul pas în calculul său este „normalizarea” PTT prin compararea acestuia cu media geometrică a timpului de protrombină al unei populații adulte sănătoase. În a doua etapă, acest raport este ridicat la gradul indicat de IHR, sau indicele internațional de sensibilitate. Este o funcție a reactivului de tromboplastină. Două seturi de date sunt utilizate pentru a obține MIC la indivizi normali sănătoși și la pacienți stabilizați cu warfarină.
Definiția indicelui internațional de sensibilitate nu include pacienții al căror timp de protrombină este prelungit, de exemplu, din cauza unei boli hepatice severe. Relația dintre pacienții normali și cei cu warfarină nu face nicio predicție despre relația dintre reactivul de tromboplastină de lucru și standardul INR în boala hepatică. Valoarea sa crescută în acest din urmă caz nu protejează pacienții de tromboza venoasă profundă.
Formula
Pacienți care iau oralanticoagulantele ar trebui să controleze INR. Organizația Mondială a Sănătății folosește următoarea formulă internațională normalizată a raportului:
INR=PTT (timpul protrombotic) al pacientului ÷ control PTT.
PTV este măsurat în plasmă. Ea determină numărul de secunde necesare formării unui cheag în prezența suficientă a calciului și a tromboplastinei tisulare, activând coagularea prin calea extrinsecă. Norma raportului internațional normalizat variază de la 2 la 3. Poate depinde de caracteristicile pacientului, boli concomitente, nutriție și alte medicamente. Observațiile se fac la fiecare 3-4 săptămâni în centrele de tromboză, centrele de sănătate sau la domiciliu.
Eșantioane posibile
Un test de rutină de coagulare poate fi efectuat într-un laborator medical. Acest lucru necesită termene ridicate, inclusiv colectarea, transportul și prelucrarea probelor de sânge. Prin urmare, a fost dezvoltat testul International Normalized Ratio, cunoscut și sub denumirea de test „la patologie” sau „aproape de patologie”. Poate fi efectuată la pacienți cu avantajul unui timp de răspuns mai scurt și a unui rezultat clinic îmbunătățit. Aparatul pentru determinarea expresă a raportului internațional normalizat este utilizat în cabinetele medicilor, îngrijirea de lungă durată, farmacii și pentru automonitorizarea pacientului. Beneficiile potențiale ale acestor dispozitive includ comoditatea, o manipulare mai bună, măsurători frecvente și un risc mai mic de sângerare. Cu toate acestea, ei tind să supraestimeze valorile scăzute și să subestimezevalori ridicate ale INR.
Comanda de testare
Se recomandă de către institutele clinice și de laborator standard (2017) ca probe pentru analiza raportului internațional normalizat să fie colectate din sânge venos. Ar trebui să fie primit într-un tub cu un top albastru deschis care conține un anticoagulant. Practic, este un concentrat de citrat de sodiu 3,2%. Tubul trebuie umplut la 90% din volum. Apoi este inversat de mai multe ori pentru a amesteca corect sângele cu anticoagulant. Timpul total dintre eșantionare și testare nu trebuie să depășească 24 de ore.
Metoda expresă. Caracteristici
Pe lângă cercetările de laborator, este permisă utilizarea definiției exprese a raportului internațional normalizat. Pentru a face acest lucru, sângele capilar de la un deget este aplicat pe o bandă de testare sau pe un cartuş. Valoarea este considerată acceptabilă dacă nu depășește plus sau minus 0,5 unități în comparație cu rezultatul de laborator.
Care este testul pentru
Pacientul poate avea nevoie de acest test dacă ia medicamente care modifică modul de coagulare a sângelui. Medicamentele anti-coagulare sunt utile dacă pacientul prezintă risc de accident vascular cerebral. Medicul curant folosește INR pentru a afla dacă medicamentele anti-coagulare sunt vizate sau dacă doza trebuie schimbată. De asemenea, ajută la diagnosticarea și gestionarea bolilor hepatice și a sângerărilor.
Teste similare
Dacă medicul curant este îngrijorat de funcția hepatică sau de riscul de sângerare înpacient, poate comanda analize suplimentare:
- Număr de trombocite.
- Timp de protrombină.
- Cercetare asupra timpului de tromboplastina parțial activată.
- D-dimer de fibrină.
- Nivel de fibrinogen.
- Trobină.
Când este cazul
Indicațiile pentru obținerea valorii INR sunt:
- Diateza hemoragică la pacienții cu deficiență a factorilor de coagulare în calea extrinsecă.
- Coagulare intravasculară diseminată.
- Prelevare de probe de bază înainte de a începe anticoagularea.
- Monitorizarea eficacității și siguranței pacientului sub influența „Warfarinei”. Pentru a elimina riscul apariției cheagurilor de inimă, a fibrilației atriale și a tromboembolismului venos.
- Test pentru funcția hepatică sintetică și calculul modelului de evaluare a stadiului final al bolii sale.
Potențial diagnostic
International Normalized Ratio este folosit în mod obișnuit ca surogat pentru timpul de protrombină. Acesta crește în următoarele cazuri:
- Utilizarea anticoagulantelor. „Warfarina” inhibă gama-carboxilarea factorilor dependenți de vitamina K. Efectul anticoagulant complet este exprimat în decurs de o săptămână după administrarea „Warfarină”. Utilizarea altor anticoagulante (heparină, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) poate duce la prelungirea PTV.
- Disfuncție hepatică. Ficatul sintetizează atât factori de coagulare dependenți de vitamina K, cât și independenți de vitamina K. „Warfarina” este metabolizată în ea. Boala hepatică este asociată cu prelungirea PTT. Cu valoarea sa crescută, pacienții nu sunt „auto-anticoagulante”, deoarece reflectă anomalii homeostatice ale factorilor de coagulare și cresc riscul trombotic.
- Deficitul de vitamina K. Malnutriția, utilizarea pe termen lung a antibioticelor cu spectru multiplu și sindromul de malabsorbție a grăsimilor pot prelungi PTT.
- Coagularea diseminată intravasculară crește timpul protrombotic.
- Deficitul factorilor de coagulare în tractul extern, inhibitorii de fibrinogen dobândiți sau o deficiență combinată poate duce la prelungirea PTP.
- Anticorpi antifosfolipidici. Anticoagulantele lupusului pot prelungi timpul protrombotic.
Rezultate normale și critice
Pentru pacienții normali care nu sunt tratați cu anticoagulare, raportul internațional normalizat este de obicei 1,0. Pentru pacienții care sunt sub anticoagulare, INR variază de la 2 la 3. Nivelurile de peste 4,9 sunt considerate critice și cresc riscul de sângerare. Intervalul INR terapeutic diferă la pacienții cu o valvă protetică:
- Cu o valvă aortică bicuspidiană mecanică fără alți factori de risc pentru tromboembolism International Normalized Ratioeste de 2-3 în primul trimestru după operația valvulară. În trei luni - de la 1,5 la 2.
- Cu supapa fluture de nouă generație INR este 2,5.
- Cu o valvă aortică protetică mecanică și un factor de risc suplimentar pentru evenimente tromboembolice (fibrilație atrială, tromboembolism anterioară, disfuncție sistolică a ventriculului stâng, stare de hipercoagulabilitate) sau o proteză aortică mecanică de generație mai veche, raportul internațional normalizat este valva aortică.
- Cu o valvă protetică mitrală sau tricuspidiană mecanică, INR țintă este de 3.
factori interferenți
Câțiva factori care pot afecta valoarea raportului internațional normalizat sunt enumerați mai jos:
- Reguli pentru utilizarea anticoagulantelor. Controlul și ajustarea dozei împreună cu interacțiunile cu alimente și medicamente fac tratamentul dificil în practica clinică.
- Interacțiuni medicamentoase. Medicamente care provoacă creșterea INR: antibiotice, antifungice, medicamente pentru chimioterapie, antidepresive de generația a treia, amiodarona, alopurinol. Mai multe medicamente pot scădea valoarea INR. De exemplu, dicloxacilină, nafcilină, azatioprină, antiepileptice, vitamina K, extract de sunătoare.
- Boala cronică de ficat poate interfera cu doza de warfarină, valoarea INR și homeostazia coagulării.
- Infecții acute și gastrointestinalebolile pot afecta gestionarea INR.
Riscuri posibile
Nivelurile de INR sub intervalul țintă sunt asociate cu un risc crescut de tromboză. Studiile au arătat că mai mult de trei ori riscul de tromboembolism venos recurent este asociat cu nivelul subterapeutic al raportului internațional normalizat.
INR mai mare decât intervalul terapeutic este asociat cu un risc crescut de sângerare, printre care cea mai alarmantă afecțiune este hemoragia intracraniană. Poate fi și hematurie sau sângerare gastrointestinală.
Siguranța și educația pacientului
Pentru a reduce evenimentele adverse asociate cu anticoagulante, a fost propusă educarea intensivă a pacientului prin distribuirea de prospecte. Orientările clinice recomandă testarea pacienților pentru cunoașterea elementelor de bază ale raportului internațional normalizat. Dispozitivele portabile pentru măsurarea acestuia devin disponibile pentru majoritatea pacienților.
Semnificație clinică
Monitorizarea la timp a INR și educația centrată pe pacient cu privire la gestionarea acestuia sunt considerate esențiale în îngrijirea pacientului. Raportul internațional normalizat în nomenclatura terapeutică deține promisiunea unor rezultate optime pentru pacient prin ghidurile de practică clinică.
