Ce este un card de ambulatoriu? Veți afla răspunsul la această întrebare din acest articol. În plus, atenția dumneavoastră va fi prezentată cu informații despre motivul pentru care este creat un astfel de document, ce articole include etc.
Informații generale
Cartul de ambulatoriu este un document medical. În ea, medicii curant țin evidența terapiei prescrise și istoricul medical al pacientului lor. Trebuie remarcat faptul că un astfel de card este unul dintre documentele principale ale unui pacient care este supus tratamentului și examinării în ambulatoriu și în ambulatoriu. Forma cardului medical este aceeași pentru toate instituțiile medicale. Un astfel de document este creat pentru fiecare pacient la prima vizită la spital.
Casierul medical și rolul său în practică
Cartul de ambulatoriu este în primul rând baza oricărei acțiuni în justiție (dacă există). Mai mult, completarea corectă a istoricului medical al pacientului are o mare importanță educațională pentru medic, deoarece îi întărește simțul responsabilității. De asemenea, trebuie remarcat faptul că acest document este foartefolosit adesea în cazuri de asigurări (în caz de pierdere a sănătății persoanei asigurate).
Carduri greșit
Dacă dosarul medical al unui pacient ambulatoriu a fost completat incorect sau a fost pierdut de registru, atunci pacienții pot face cereri rezonabile către instituție. Apropo, în unele clinici există o practică precum pierderea deliberată a dosarelor medicale. Acest lucru se întâmplă de obicei cu rezultate clinice slabe, erori în prescrierea medicamentelor și procedurilor etc.
Unul dintre mijloacele de îmbunătățire a siguranței cardurilor pentru ambulatori este introducerea versiunilor electronice ale acestora. Dar această metodă are două laturi: datorită unor astfel de documente, este destul de ușor să urmăriți succesiunea modificărilor acestora, cu toate acestea, cardul electronic emis nu are forță legală.
Conținutul cardului
Fișa medicală în ambulatoriu include formulare pentru informații operaționale și pe termen lung. Luați în considerare conținutul lor mai detaliat.
- Fișele de informații operaționale constau în inserții oficializate pentru înregistrarea primei vizite a unui pacient la medic, precum și pentru pacienții cu gripă, amigdalita și boli respiratorii acute. În plus, ele conțin inserții pentru o vizită de întoarcere, o epicriză de hotar pentru comitetul consultativ. Astfel de formulare sunt completate pe măsură ce pacientul contactează medicul acasă sau la o programare în ambulatoriu și sunt lipite de coloana cardului.
- Formularele de informații pe termen lung conțin semnalmărci, informații despre examinările preventive, liste de înregistrări ale diagnosticelor deja specificate și fișe pentru prescrierea oricăror stupefiante. Aceste inserții sunt de obicei atașate de capacul cardului.
Principii de bază ale păstrării cardurilor
Card denecesar pentru:
- descrieri ale stării pacientului, rezultate ale terapiei, măsuri de tratament și diagnostic și alte informații;
- respectarea cronologiei evenimentelor care influențează adoptarea deciziilor organizatorice și clinice;
- reflecții ale factorilor fizici, sociali, fiziologici și alți factori care influențează pacientul pe parcursul procesului patologic;
- înțelegerea și respectarea de către medicul curant a tuturor nuanțelor legale ale activității sale, precum și a semnificației documentației medicale;
- recomandări adresate pacientului după finalizarea examinării și încheierea tratamentului.
Cerințe pentru card
Cartul de ambulator trebuie completat de un medic strict conform regulilor. El trebuie să:
- completați pagina de titlu numai în conformitate cu Ordinul nr. 255 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 22.11.2004;
- reflecta toate reclamatiile pacientului, istoricul medical, diagnosticul clinic, rezultatele unui examen obiectiv, masurile medicale si diagnostice, consultatiile repetate si informatiile privind observarea pacientului in stadiul prespital;
- înregistrați și identificați factorii de risc care pot agrava severitatea și evoluția bolii, precum și impactul asupra rezultatului acesteia;
- remediereora și data fiecărei intrări;
- oferiți informații rezonabile și obiective care vor asigura protecția personalului medical de posibile
- negociază orice completări și modificări, indicând data introducerii lor și semnătura medicului;
- trimite pacientul în timp util la un examen social sau la o ședință a comisiei medicale;
- justifică terapia prescrisă pentru pacienții beneficiari;
- pentru pacienții din categoria privilegiată, prevăd eliberarea rețetelor în trei exemplare, dintre care unul trebuie lipit în card.
plângeri sau procese;
Fiecare înregistrare este semnată numai de medicul curant cu o transcriere a numelui său complet. Nu sunt permise înregistrările care nu au nicio legătură cu îngrijirea acestui pacient. Toate notele din fișa medicală trebuie să fie atent, logice și consecvente. O atenție deosebită se acordă acelor înregistrări care au fost păstrate în cazuri complexe de diagnostic, precum și în acordarea de îngrijiri de urgență.
