Cu o anumită frecvență, Ministerul Sănătății emite reglementări care conțin forme de documentație medicală. Ele sunt utilizate în toate instituțiile de îngrijire a sănătății care funcționează în sistemul CHI. De exemplu, bonul de ambulatoriu (Formular 025/y-11) a fost aprobat prin ordin de ministru în 2003. Cu toate acestea, în viitor, din cauza publicării altor acte juridice în ani diferiți, forma cuponului s-a schimbat și ea.
Informații generale
Actualul ordin nr. 834n, care a intrat în vigoare la 9 martie 2015, conține formulare unificate solicitate a fi completate de organizațiile medicale, inclusiv noul cupon de ambulatoriu, care a înlocuit formularul 025-12/y” Card de ambulatoriu”. În plus, acest document definește procedura de completare a acestora. Documentația păstrată de instituțiile medicale este considerată responsabilitatea acestora în conformitate cu Legea federală „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”. Medicaldocumentația servește ca sursă principală de prime informații despre îngrijirea pacientului, și anume date despre:
- tratament;
- sondaje;
- activități de reabilitare;
- reexaminare;
- eliberarea diferitelor certificate;
- și mai mult.
Organizațiile medicale private sunt obligate să completeze formulare, inclusiv bonul unificat de ambulatoriu aprobat prin ordinul de mai sus, numai dacă lucrează în sistemul MHI, care face parte din asigurările sociale de stat.
Departamentul de Statistică Medicală
Această secție a unei instituții de sănătate policlinică lucrează la prelucrarea și colectarea documentelor primare contabile, în baza cărora realizează rapoartele necesare. Una dintre cele principale este cardul de ambulatoriu. Prelucrarea, sortarea și verificarea acestuia se realizează zilnic folosind programe de calculator sau manual. Rapoartele asupra rezultatelor lucrărilor link-ului policlinicii se întocmesc lunar, trimestrial și la sfârșitul anului. Acestea reflectă informații, a căror sursă este formularul 025-2 / y „Cupon statistic al unui pacient ambulatoriu”. Are scopul de a remedia diagnosticele finale.
Următoarele informații sunt introduse în acest formular pentru persoană:
- Nume complet;
- adresă;
- gen;
- unde pacientul este observat (magazin, pediatrie sau terapeutic);
- unde lucrează;
- unde locuiește;
- vârstă;
- se încadrează în actualizatdiagnostic, precum și un semn dacă a fost stabilit în viață pentru prima dată;
- indică la ce tratament (examen profilactic, pentru programarea tratamentului etc.) boala a fost depistată;
- în caz de accidentare sau otrăvire, este necesar să se explice dacă acestea sunt legate de munca la locul de muncă sau primite în altă parte (gospodărie, sport, școală, transport rutier, altele);
- data de completare;
- semnătura persoanei care a introdus informațiile.
Formular 025-1/u „Cupon pentru ambulatoriu”
Acest formular este o evidență, este eliberat de instituțiile de sănătate care efectuează programări în ambulatoriu. Completați-l folosind tehnologia computerizată sau manual, lucrători medicali pentru fiecare persoană care a aplicat la clinică. Procedura de completare și forma cuponului în sine sunt aprobate prin ordin al Ministerului Sănătății al Rusiei. Informațiile pentru introducerea informațiilor în cupon sunt extrase din fișa medicală, istoricul dezvoltării copilului, cardul femeii care a născut sau al gravidei, precum și din alte documente medicale. Informațiile sunt introduse în cupon sau sunt selectate una sau mai multe opțiuni dintre cele deja disponibile în acest formular. Abrevierile nu sunt permise la întocmirea unui document; toate cuvintele trebuie scrise în întregime. Numele medicamentelor pot fi scrise în latină.
În plus, se notează următoarele informații:
- detalii pașaport;
- la fiecare vizită, data la care a fost deschis cuponul;
- despre beneficiile disponibile, inclusiv informații privind persoanele cu handicap;
- numărul poliței de asigurare;
- angajarea persoanei;
- obiectiv, data vizitei la unitatea sanitară;
- cod de diagnostic conform ICD-10, diagnosticul în sine este prescris;
- date ale medicului care a primit pacientul și a oferit asistență în ambulatoriu.
Doctorul este responsabil pentru fiabilitatea și acuratețea cuponului. Corectitudinea completării cuponului este verificată de un lucrător medical implicat în statistică. Dacă se constată erori, formularul este dat medicului pentru revizuire. Cuponul este păstrat la unitatea sanitară timp de un an.
Șablon de cupon pentru ambulatoriu
Când completați formularul 025-1/a, următoarele informații sunt introduse punct cu punct:
- Zi, lună, an de tratament într-o unitate medicală. Aceste informații sunt introduse de fiecare dată când pacientul vizitează clinica.
- Dacă o persoană are dreptul la un pachet social (asistență socială de stat sub forma unui set de servicii sociale), atunci se reflectă codul de beneficiu cu denumire digitală.
- Data de încheiere a beneficiului furnizată.
- Seria, numărul poliței și numele clinicii în care pacientul este asigurat.
- SNILS.
- Detalii pașaport.
- Locul de lucru, service sau în alt mod.
- Dacă pacientul este un copil, atunci notați elevul sau preșcolarul și, de asemenea, dacă merge la grădiniță.
- Grup de dizabilități atunci când este setat.
- Ce fel de asistență (de specialitate primară, asistență medicală medicală etc.), de către cine a fost acordată (medic generalist, medic de raion, paramedic și altele).
- A existat vreo urgență medicală în timpul vizitei.
- Ce medici, inclusiv subspecialiști, au vizitat persoana respectivă.
- Din ce motiv a mers pacientul la unitatea medicală.
- Diagnostic (preliminar, principal, final).
- Medicamente prescrise pentru cetățenii care beneficiază de ajutor social de stat, adică pachet social.
- Certificat de concediu medical care indică perioada de incapacitate de muncă.
- Numele complet al medicului, codul și specialitatea acestuia.
Introducerea informațiilor în dosarele medicale primare
Policlinicile care primesc pacienți, precum și luând în considerare cazurile finalizate care au apărut în perioada de serviciu, completează un bilet de ambulatoriu. Cazurile finalizate înseamnă o anumită cantitate de acțiuni de tratament, diagnostic și reabilitare în urma cărora:
- pacientul poate fi îndrumat către o unitate medicală specializată sau generală;
- remisie sau recuperare;
- moartea unei persoane.
Până în martie 2015, la fiecare vizită la un pacient în toate unitățile de asistență medicală a fost utilizat un voucher pentru ambulatoriu (025-12/a). În prezent, a fost aprobat un nou formular, în care există informații despre pacient, serviciile prestate de personalul medical și paramedical, boli sau accidentări, o rețetă preferențială pentru un medicament, înregistrare la dispensar sau invaliditate temporară. În plus, se face o notă despre boala în care este înregistratăindivid: acută, cronică sau detectată pentru prima dată. Toate diagnosticele sunt înregistrate în strictă conformitate cu cea de-a zecea revizuire a clasificării internaționale a bolilor.
Prelucrarea formularului de cupon pentru ambulatoriu aprobat prin Ordinul nr. 834n face posibilă formarea unui registru și păstrarea evidenței atât a populației copiilor, cât și a populației adulte, care este deservită în ambulatoriu. Datorită prelucrării automate a documentelor medicale statistice primare, se generează un raport pentru anul anterior de muncă, care conține informații despre bolile înregistrate la pacienți și care locuiesc în zona de servicii a instituției policlinice. În plus, sunt calculate ratele de incidență ale populației.
Conceptul diagnosticelor finale
Diagnosticul corectat privind vizita inițială se consemnează de către medic în fișa medicală a persoanei, precum și în fișa de diagnostic final. Înregistrate pentru prima dată, bolile cronice sau cele care apar la un individ de mai multe ori pe an, de exemplu, SARS, au o denumire specifică. Dacă medicul la prima vizită nu poate stabili un diagnostic, atunci în fișa de evidență a diagnosticului final este indicată doar data vizitei. Mai departe, vizavi, după tipuri suplimentare de examinări, se introduce un diagnostic rafinat. Dacă sunt depistate mai multe boli, acestea se consemnează și în această fișă. Informațiile din fișa de diagnostic final se înscriu în cuponul statistic al unui ambulator pentru înregistrarea diagnosticelor finale. LAla sfarsitul fiecarei luni, cupoanele completate sunt transferate statisticienilor pentru formarea rapoartelor si registrelor pacientilor tratati. Dintr-un cupon completat corect se extrag următoarele informații pentru fiecare caz de serviciu într-o instituție de tip ambulatoriu:
- Scopul pentru care persoana a aplicat: consiliere, examinare preventivă, observare la dispensar, tratament și diagnostic, medical și social și multe altele.
- Periodicitate - primar, repetat.
- Câtă îngrijire a fost oferită direct în unitatea de sănătate și la domiciliu.
Cazul finalizat este atunci când scopul recursului a fost atins. Informațiile din cuponul statistic al unui pacient ambulatoriu sunt introduse direct de medicul curant. Se păstrează în biroul acestuia până în momentul în care se finalizează un anumit caz de service. Un astfel de ordin disciplinează medicul și îl motivează să acorde asistență activă pacientului. Șefii de departamente, analizând și verificând completarea cuponului, controlează calitatea managementului pacienților. De interes deosebit sunt cazurile legate de boală cu mai mult de cinci vizite sau cazurile care durează peste o lună și cele care nu sunt finalizate.
Trebuie să menținem formele statistice
Pentru planificarea activităților legate de protecția sănătății și organizarea îngrijirilor medicale într-o instituție de sănătate, studiul și analiza populațiilor de pacienți și a morbidității generale este de mare importanță. Prin urmare, în formele contabile este necesarse introduce informații asupra tuturor proceselor patologice care se identifică atunci când o persoană vizitează o policlinică, indiferent de scopul acestora: diverse tipuri de examinări, în scop medical etc. În legătura ambulatoriu-policlinic a fost adoptată o procedură unificată de înregistrare a contestațiilor pacienților.. Esența sa este următoarea.
Diagnosticul stabilit este introdus în:
- card de ambulatoriu;
- listă de diagnostice finale;
- formular de voucher pentru ambulatoriu, adică voucher statistic.
Înregistrările disponibile în listele de diagnostice actualizate oferă medicului ocazia de a se familiariza cu bolile transferate anterior, de a planifica măsuri preventive, inclusiv de examinare clinică. Cuponul statistic este documentația contabilă primară. Cu ajutorul acestuia, se studiază morbiditatea generală (nivel, natură) a persoanelor din zona de servicii a policlinicii. Regulile de bază pentru completarea cupoanelor pentru ambulatoriu sau a cupoanelor statistice sunt următoarele:
- Diagnosticul, care a fost pus la prima vizită și fără nicio îndoială, este înscris în bilet.
- Diagnosticul prezumtiv nu este supus înregistrării în cupon.
- Dacă diagnosticul s-a schimbat, atunci informațiile trebuie corectate în cardul cu statistici.
- Dacă o persoană are mai multe diagnostice, acestea sunt de asemenea înregistrate în cupon. În plus, fiecare patologie are propriul bilet.
- Bolile care sunt o complicație a altora nu sunt supuse înregistrării. Se introduce doar boala de bază. De exemplu, pneumonia a apărut pe fondul gripei. Doar gripa este inclusă în bilet.
- LângăPentru prima dată diagnosticat, medicul pune următoarea denumire: un semn (+), iar dacă patologia a fost deja identificată mai devreme, atunci în cupon se pune semnul (-).
- Patologiile cronice sunt introduse o singură dată în cardul de statistici.
- Acut - la fiecare detectare.
- Dacă diagnosticul a fost clarificat într-o altă organizație medicală, atunci acesta este înregistrat în instituția în care individul este observat constant.
Datele pașaportului pacientului sunt introduse în cupon de către recepționer, apoi sunt transferate medicului. Este important de reținut că spitalele nu participă la completarea cupoanelor statistice. Această responsabilitate este atribuită link-ului policlinică, unde este valabil în prezent formularul actual 025-1/y „Cuponul pacientului ambulator”.
Incidență generală
În spatele acestui concept se află prevalența și frecvența tuturor cazurilor de afecțiuni înregistrate pentru prima dată, pentru care persoanele fizice au depus în acest an la o unitate de asistență medicală policlinică. Pentru a colecta și analiza informații despre incidența generală, informațiile sunt extrase din:
- din fișa medicală a pacientului;
- statlon de diagnostice finale;
- cupon pentru ambulatoriu.
Documentația de mai sus este completată în toate policlinicile, inclusiv în ambulatoriile din mediul rural și urban. De menționat că cupoanele nu se păstrează în organizații medicale specializate, precum organizații antituberculoase, oncologice sau neuropsihiatrice. LAdispensarele care se ocupă de patologii cutanate și venerice, un cupon este completat numai pentru persoanele care suferă de boli ale dermului. Organizațiile medicale care operează în sistemul CHI utilizează formularul de voucher pentru ambulatoriu, al cărui formular este aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 834n.
Conține informații:
- despre pacient;
- despre serviciile oferite de lucrătorii medicali (medic și personal paramedical);
- despre afecțiuni și boli traumatice;
- observare la dispensar (înregistrare);
- despre invaliditatea temporară;
- despre obținerea unei rețete gratuite.
Pot fi emise mai multe cupoane pentru un caz de boală. Trebuie reținut că diagnosticele sunt introduse în documentație în strictă conformitate cu Clasificarea internațională.
În plus, sunt înregistrate următoarele informații:
- cursul și natura patologiei (înregistrată pentru prima dată, acută, cronică, exacerbare);
- informații despre metoda de depistare a bolii - acasă sau la recepție, în timpul unei examinări preventive.
Să luăm în considerare regulile de completare a unui cupon de ambulatoriu atunci când introduceți informații în coloanele despre diagnostic:
- Diagnosticul principal este cel care a provocat o anumită contestație, el este cel care este înscris pentru această contestație.
- Dintre toate bolile care au provocat acest apel, cea mai gravă este înregistrată, iar restul se încadrează în secțiunea comorbidități.
De exemplu, un individ caută terapie cu o patologie acută, care la rândul ei însoțește una cronică. În acest caz, principalul este primul, iar al doilea este cel însoțitor. Dacă diagnosticul principal a fost modificat, atunci se completează unul nou în locul cuponului de ambulatoriu care a fost emis inițial. În plus, fiecare caz de boală înregistrat pentru prima dată este consemnat într-o fișă de evidență a diagnosticelor clarificate. Voucherele se completează la finalul programării de către un medic sau statistician, în funcție de organizarea internă a activității unei instituții de sănătate.
Umplere și procesare automată
Informațiile din biletul de ambulatoriu sunt introduse de toate organizațiile medicale care utilizează sistemul de contabilitate pentru cazul de serviciu finalizat în activitățile lor, ceea ce înseamnă efectuarea unui anumit număr de manipulări de diagnostic și reabilitare, al căror rezultat este diferit și este reprezentată de următoarele: remisiune, recuperare completă, trimitere la un spital pentru tratament, inclusiv o ședere de specialitate, de zi sau non-stop. Fatalitatea se încadrează și în cazul finalizat.
Procesarea unui bilet de ambulatoriu de către aparat, adică automat, face posibilă:
- Contabilitatea și crearea unui registru pe lângă o anumită instituție de îngrijire medicală a populației.
- Întreținerea și contabilitatea politicii CHI.
- Analiza diferitelor baze de date pe forme nosologice.
- Formarea și colectarea de informații statistice privind serviciile medicale care au fost furnizate,medicamente prescrise, caz completat etc.
- Sistemul de plăți pentru îngrijirea medicală oferită în clinică.
Prelucrarea noului formular, care a înlocuit formularul de cupon pentru ambulatoriu 025-12/a, se realizează cu ajutorul unui sistem automatizat folosind module software speciale de statistică.
Statistici în ambulatoriile
În ambulatoriile, toate problemele și condițiile care au legătură cu sănătatea și au fost identificate atunci când o persoană ia legătura cu un medic sunt supuse codării și înregistrării obligatorii. Contabilitatea acestora se realizează în documente medicale speciale, care se numesc primare, informațiile conținute în ele despre boli sau alte afecțiuni care au vreo legătură cu sănătatea sunt transferate biroului sau departamentului de statistică medicală a unei instituții policlinice. Regulile de codificare și înregistrare a morbidității în instituțiile care furnizează îngrijire în ambulatoriu sunt reglementate de Clasificarea internațională a bolilor a zecea revizuire, precum și de instrucțiunile și documentele Ministerului Sănătății al Federației Ruse. Principalele documente contabile ale documentației medicale primare includ forma unui cupon de ambulatoriu. Pe baza acestuia și a altor formulare de raportare, sunt dezvoltați indicatori de raportare statistică care sunt utilizați pentru a analiza activitățile unui ambulatoriu.
Acestea pot fi împărțite în următoarele grupuri:
- personal;
- volum de îngrijire în ambulatoriu;
- povara personalului medical;
- muncă preventivă.
O mostră de bilet de ambulatoriu, precum și alte documente medicale, pot fi obținute de la autoritățile sanitare ale subiectului.
Ce informații dintr-un bilet de ambulator sunt necesare pentru un contabil al unei organizații medicale
Serviciul de contabilitate al unității de sănătate participă și la verificarea corectitudinii cuponului pentru ambulatoriu.
Următoarele rânduri vor fi deosebit de interesante pentru un contabil:
- A doua și a treia, care conțin informații despre medicul care a văzut persoana respectivă.
- Al patrulea, care reflectă tipul de plată pentru serviciul furnizat. Mai mult, o singură sursă de plată ar trebui să fie marcată într-un singur cupon. dacă sunt mai multe, atunci sunt completate mai multe cupoane.
- În al cincilea rând, oferă informații despre locul în care a fost furnizat serviciul medical.
- Al șaselea - scopul pentru care persoana a mers la clinică.
- Al șaptelea - rezultatul tratamentului, care este introdus după ultima vizită. Dacă acest rând nu este completat, atunci aceasta indică faptul că serviciul nu a fost furnizat, prin urmare, este imposibil să se reducă venitul impozabil din cheltuielile directe pentru acest serviciu.
- Nouă - informațiile conținute în acest rând sunt necesare contabilului la eliberarea unui certificat de plată pentru serviciu.
- Doisprezecea - este necesar de către un specialist contabil dacă tratamentul pentru toate leziunile nu este rambursat de către compania de asigurări.
Înainte de emiterea comenziiMinisterul Sănătății al Federației Ruse nr. 834n, instituțiile de îngrijire a sănătății au introdus date în cuponul unui pacient ambulatoriu (025-12 / y). În prezent, formularul valabil este 025-1/a. Astfel, este de dorit ca serviciul de contabilitate să cunoască ce informații sunt introduse în cupon și cum să utilizeze corect aceste informații.
Ce se întâmplă dacă nu completați documentele medicale primare, în special, un cupon pentru ambulatoriu?
La primirea banilor de la pacienți, instituția de sănătate trebuie să dovedească că este vorba de venituri pentru serviciile medicale prestate. Numai în acest caz, venitul este redus cu suma costurilor asociate cu prestarea serviciilor. Este posibil să se confirme faptul furnizării sale folosind un contract care se încheie între individ și clinică; sau dacă serviciul este furnizat în cadrul asigurării medicale obligatorii, atunci în baza unui acord cu o organizație de asigurări. Conform concluziilor avocaților, un contract este o declarație de intenție de a presta un serviciu, iar faptul efectiv al prestării acestuia trebuie confirmat prin documente speciale.
Singurul document care confirmă furnizarea efectivă a serviciilor medicale este biletul de ambulatoriu. În cazul unui acord cu o organizație de asigurări, acesta va fi un act de acceptare a serviciilor. Astfel, în cazul în care nu există cupon, organele fiscale vor considera banii primiți de la persoana fizică ca fiind gratuiti și nu îi vor include în cheltuielile de calcul al impozitului pe venit, adică nu vor lua în considerare costurile prestării serviciilor medicale.
