Structura istoricului de caz prin terapie este rodul multor ani de eforturi ale specialiștilor din diverse țări. Acest document medical include multe secțiuni. Mai mult, în prezent există un istoric medical universal pentru terapie. Bronsita, boala coronariana, gastrita - pentru pacientii cu toate aceste afectiuni, istoria aceluiasi format incepe astazi. Acest lucru facilitează foarte mult munca medicilor și reduce costul achiziționării consumabilelor.
Partea „față”
Aici sunt indicate datele pacientului, cum ar fi numele de familie, prenumele și patronimul. În plus, aici sunt introduse și informații despre secția în care a fost plasat, precum și data la care persoana a fost internată în spital și a fost externată din acesta.
De asemenea, în multe spitale, pe partea din față, se indică modul în care pacientul a fost internat (a aplicat singur sau a fost livrat cu ambulanța) și dacă diagnosticul organizației de referință (clinici, echipe de ambulanță) coincide cu cel final.
partea pașaportului
Structura fiecărui raport de caz în funcție de terapie include această secțiune. Informații mai detaliate despre pacient sunt înregistrate aici. Aici sunt introduse datele sale din pașaport, inclusiv „numele complet”, numărul personal, adresa de înregistrare și reședința reală, numărul de telefon al uneia dintre rudele sale apropiate. În plus, aici este indicat și numele organizației de trimitere.
Plângeri ale pacienților
Iată acele simptome subiective care sunt exprimate de persoana însăși la internarea în spital. Adesea, acest punct nu este informativ. Cu toate acestea, se întâmplă și să se dovedească a fi mai util decât altele. Prin urmare, se obișnuiește să-i acorde o atenție deosebită.
Istoria bolii actuale
Aici trebuie să introduceți informații despre modul în care persoana s-a îmbolnăvit, ce a contribuit la aceasta. În multe cazuri, este posibil să se stabilească diagnosticul corect deja pe baza acestui punct în combinație cu cel anterior. În același timp, nu trebuie să vă limitați doar la aceste două secțiuni.
Poveste de viață
Aici este necesar să descriem pe scurt condițiile în care a avut loc dezvoltarea umană. Informațiile despre condițiile actuale de viață ale pacientului pot fi, de asemenea, foarte utile.
Inspecție generală
Acest articol este unul dintre cele mai importante și extinse. Acesta descrie modul în care pacientul a fost examinat. În plus, este necesar să se efectueze un studiu al tuturor sistemelor de organe umane (dacă este posibil, desigur). Din pacate,mulți specialiști (de multe ori chiar cu experiență) nu acordă atenția cuvenită examinării generale, concentrându-se doar asupra problemei de care se plânge pacientul însuși. Această abordare nu este întotdeauna corectă, deoarece adesea o persoană are boli concomitente care nu au încă o gravitate semnificativă, dar în absența tratamentului pot progresa.
Date de laborator
Pentru a pune un diagnostic corect, acest punct din istoricul medical al terapiei este de o importanță deosebită. Faptul este că faptul prezenței multor afecțiuni poate fi stabilit doar pe baza datelor de laborator.
Fustificarea diagnosticului
Se stabilește pe baza reclamațiilor, anamnezei, datelor de laborator și examenului general. Adică numai după ce pacientul este examinat amănunțit.
Tratament
Iată acele activități care, în opinia medicului, vor scăpa de boala existentă.
Jurnale
Acest paragraf indică pe scurt datele examinărilor periodice ale pacientului, indicând starea acestuia și dinamica observată în timpul tratamentului.
Rezumatul descarcarii
Orice istoric medical gata făcut pentru terapie include o astfel de secțiune. Rezumatul de externare este scris astfel încât alte instituții medicale, atunci când un pacient le vizitează, să știe că o persoană a suferit o anumită boală. Această secțiune este un rezumat al întregului istoric medical în funcție de terapie. De asemenea, ar trebui să existe informații detaliate despre pacient: numele complet,câți ani are, cum și cu ce plângeri a intrat în spital, care sunt trăsăturile anamnezei sale. În plus, epicriza înregistrează date despre rezultatele analizelor de bază de laborator și ale tratamentului în curs, pune un diagnostic final și indică când și în ce stare pacientul a fost externat.
