Numărul de documente medicale diferite utilizate în prezent de medici este foarte mare. Totodată, unul dintre locurile centrale este ocupat de cardul medical al pacientului internat. Acest document are un format fix, cu toate acestea, în funcție de centrul specific și de concentrarea sa, poate diferi în detalii minore.
Ce secțiuni există în fișa medicală?
Pe partea din față există un loc pentru a indica numele de familie, prenumele și patronimul pacientului, numele secției și numărul secției, diagnosticul final, precum și datele de internare și externare.
Pagina de titlu este urmată de partea administrativă. Toate detaliile posibile ale pacientului sunt indicate acolo. Vorbim despre numele lui de familie, prenumele și patronimul, locul de înregistrare, numărul pașaportului, forma de tratament (buget sau plătit), organizația care a îndrumat pacientul spre spitalizare.
Diagnostic
După informații generale despre pacient, fișa medicală a pacientului internat continuă cu o fișă care indică diagnosticul. După ce pacientul intră în secția de internare, în această secțiune este indicat diagnosticul organizației de referință. Trebuie menționat că nu este întotdeauna adevărat. Acesta este urmat de un loc pentru diagnosticul clinic. Această parte este completată de un medic din secția de specialitate în care pacientul este tratat. Această secțiune trebuie finalizată în 3 zile (acesta este cât timp este acordat medicului curant pentru a determina cauza bolii). După aceasta, există o formă specială, care indică diagnosticul final, adică cel cu care pacientul este externat. Poate avea unele diferențe față de clinic. Aici este introdus nu numai numele patologiei în sine, ci și codul acesteia, care este determinat conform clasificării ICD-10.
Supraveghere dinamică
Acest lucru nu încheie fișa medicală a unui pacient internat. Eșantionul oricărei fișe medicale include informații despre starea în care pacientul a fost internat. Există două secțiuni dedicate acestui lucru. Fișa medicală a unui pacient internat conține un loc pentru datele detaliate de examinare de către un medic din secția de admitere. Al doilea dintre acestea este „Examinarea inițială de către medicul curant”. Mai mult, acestea din urmă se pot desfășura independent, împreună cu șeful secției, sau împreună cu medici de alt profil.
În plus, fișa medicală a unui pacient internat include o secțiune necesarăastfel încât medicul să poată introduce în istoric informații despre examinările periodice ale pacientului. Această parte este destinată ca medicul să poată observa cursul clinic al unei anumite patologii. Datorită acestei rubrici, continuitatea între lucrătorii medicali este facilitată. De exemplu, se întâmplă ca pacientul să fie tratat mai întâi de un medic, iar apoi să se mute la alt specialist. Fără informații care să reflecte ceea ce sa întâmplat cu pacientul înainte, va fi problematic pentru un nou medic să navigheze imediat în planul de tratament.
În plus, formularul de înregistrare a pacientului internat include o secțiune necesară pentru intrarea de către medicii consultați.
Secțiunea de diagnosticare
Include orice fișă medicală a unui pacient internat. Un formular cu analizele primite, precum și rezultatele studiilor instrumentale, îl vor ajuta pe medic să navigheze rapid și să stabilească singurul diagnostic corect.
Pe aceste pagini, medicul poate compara toți indicatorii necesari, pe baza cărora se va suspecta o anumită patologie. Această secțiune poate fi completată în timp de rezultatele unor noi cercetări.
Epicriză
Înregistrarea unei fișe medicale a unui pacient internat continuă cu scrierea unei epicrize. Această secțiune este un fel de scurt fragment din toate celel alte părți ale istoriei cazului. Aici medicul indică toate cele mai importante informații despre starea inițială a pacientului, diagnostic, rezultateteste de laborator și studii instrumentale, precum și volumul și eficacitatea tratamentului. De obicei, la epicriză se încheie completarea fișei medicale a pacientului internat.
Declarație
După ce o persoană a finalizat un curs complet de tratament într-un spital, este externată din departament. Totodată, acum fostului pacient i se dă un document care atestă șederea în spital. În multe privințe, seamănă cu o epicriză. Acest extract este necesar pentru o persoană pentru că confirmă faptul că un medic a stabilit un anumit diagnostic. Ar trebui dus la clinica de la locul de reședință. Acest lucru este necesar pentru ca medicul care tratează o persoană în ambulatoriu să aibă informații complete despre patologia care este prezentă la pacientul său. În plus, extrasele originale din spital pot fi necesare dacă o persoană trebuie să înregistreze un grup de persoane cu dizabilități prin MREC.
În cele din urmă, externarea este necesară pacientului însuși. Problema este că punctele sale finale sunt „Recomandări”. Acolo, medicul indică pacientului tot ce trebuie făcut pentru ca procesul de recuperare să decurgă cât mai repede și fără recidive. Respectarea recomandărilor este cea mai importantă condiție pentru prevenirea progresiei unei boli cronice existente, precum și pentru reducerea probabilității unei patologii acute.
De ce este necesar un istoric medical?
În primul rând, este legalun document care poate fi unul dintre cheile în procesul de rezolvare a anumitor dispute. Dacă un pacient are plângeri cu privire la medicul său sau, dimpotrivă, personalul medical are plângeri cu privire la o persoană care urmează un tratament internat în instituția sa, atunci toată atenția este din nou atrasă asupra istoricului medical.
O altă sarcină importantă a oricărei fișe medicale staționare este comunicarea între medicii din diferite instituții. Cert este că extractul este emis pe baza istoricului medical. Există atât diagnostice stabilite în spital, cât și toate rezultatele studiilor de laborator și instrumentale efectuate în spital. În cazul în care o persoană își duce declarația la clinică, medicul său va avea informații mai complete despre el.
În prezent, pentru o comunicare cât mai strânsă între instituțiile medicale, se dezvoltă noi abordări de transfer al externărilor din spital în rețeaua de ambulatori. În primul rând, vorbim despre tehnologiile informatice care vă permit să transferați o cantitate mare de informații prin Internet. Această metodă este destul de convenabilă, dar necesită dezvoltarea unui software serios care să faciliteze căutarea clinicii la care persoana este repartizată, precum și protecția deplină a datelor transmise împotriva accesului neautorizat al terților.
