Deteriorarea vederii în hipertensiune arterială este un fenomen secundar. Este asociat cu modificări ale vaselor de sânge. Gradul de afectare a organelor de vedere poate fi diferit și se manifestă sub formă de edem al mamelonului nervului optic, hemoragii, dezlipire, necroză a retinei și alte procese degenerative. Ochii, împreună cu rinichii, creierul și vasele de sânge, sunt organele țintă cele mai afectate de hipertensiune arterială.
Ochii sunt o oglindă a patologiilor cardiovasculare
Potrivit diverșilor experți, la 50-95% dintre pacienți se observă o modificare a zilei ochiului în hipertensiune. Examinările periodice de către un oftalmolog sunt unul dintre tipurile obligatorii de studii de diagnostic pentru astfel de pacienți. Controlul asupra stării organelor țintă se efectuează în scopuri precum:
- determinarea prognosticului hipertensiunii arteriale (AH);
- controlul evoluției bolii și deteriorarea vederii;
- evaluarea eficacității și siguranțeitehnici terapeutice.
În recomandările internaționale moderne pentru managementul pacienților cu hipertensiune arterială este actualizat și dezvoltat constant un sistem de criterii care caracterizează riscul și gradul de afectare a diferitelor organe în hipertensiune arterială. Modificările fondului de ochi în hipertensiune arterială sunt de o importanță deosebită în stadiile inițiale ale acestei boli, deoarece deteriorarea este adesea asimptomatică.
Alimentarea cu sânge a nervului optic din interiorul orbitei este prin arterele ciliare posterioare. Vena centrală a retinei asigură circulația sângelui în retină. Încălcarea fluxului sanguin sub influența factorilor adversi duce la o deteriorare a metabolismului la nivelul retinei și nervului optic.
Clasificare
Modificarea fundului de ochi în hipertensiune arterială trece prin mai multe etape (clasificarea Keith-Wagner):
- Presărată sau segmentară, îngustare ușoară a vaselor și arterelor mici de sânge. Fără hipertensiune arterială (tensiune arterială ridicată).
- Vazoconstricție mai puternică, deplasarea venelor retiniene în straturile sale mai profunde, formarea decusațiilor cu arterele datorită presiunii pereților arteriali.
- Leziuni retiniene datorate unor tulburări vasculare severe (edem, hemoragii mici și mari, apariția focarelor fără sânge, cum ar fi „plasturi de bumbac”). Starea generală a pacientului se caracterizează prin afectarea activității cardiace și renale, hipertensiune arterială mare.
- Deteriorarea sau pierderea completă a vederii din cauza îngustării severe a arterelor și arteriolelor, umflarea retinei și a discului opticnervul (ON), aspectul de exsudate solide în jurul acestuia. Starea gravă a pacientului.
Această clasificare a fost propusă pentru prima dată în 1939 și este în prezent cea mai comună în practica medicală. În același timp, s-a dovedit că starea vaselor fundului de ochi în hipertensiune arterială este un parametru de prognostic al rezultatului letal la pacienții cu hipertensiune arterială. Dezavantajele acestei clasificări includ dificultăți în determinarea stadiului inițial de afectare a retinei (retinopatie), lipsa unei relații clare între etapele și severitatea hipertensiunii. Unele semne se pot dezvolta inconsecvent, ceea ce este asociat cu caracteristicile individuale ale alimentării cu sânge a organelor vizuale.
Apariția retinopatiei
Modificările în fundus sub presiune se datorează următoarelor mecanisme:
- Îngustarea pe termen scurt a vaselor mici de sânge în stadiul inițial ca urmare a declanșării mecanismului de autoreglare a fluxului sanguin. O creștere a vitezei sângelui ca urmare a creșterii presiunii. Modificarea rezistenței vasculare ca urmare a capacității de adaptare a organismului de a menține un flux sanguin stabil.
- Îngroșarea stratului interior al arterelor și venelor din cauza creșterii cronice a presiunii vasculare, a neoplasmului activ al fibrelor musculare netede și a distrugerii proteinei fibrilare. Îngustarea generalizată a arterelor mici.
- Odată cu creșterea proceselor distructive, moleculele mari pătrund din vasele de sânge în retină, moarteacelulele țesutului muscular neted și stratul care căptușește arterele. Aportul de sânge a retinei este semnificativ înrăutățit.
Diagnostic
Examinarea fundului de ochi pentru hipertensiune arterială se efectuează prin două metode principale:
- Oftalmoscopie - o examinare cu un oftalmoscop, care este inclusă în diagnosticul standard de către un oftalmolog
- Angiografie cu fluoresceină. Înainte de procedură, o substanță specială, fluoresceina de sodiu, este injectată intravenos. O serie de fotografii sunt apoi realizate în timp ce sunt iradiate cu o sursă de lumină, în urma cărora acest compus începe să emită unde electromagnetice. În mod normal, colorantul nu pătrunde dincolo de peretele vascular. Dacă există defecte, acestea devin vizibile în imagine. Durata procedurii este de aproximativ o jumătate de oră.
La persoanele în vârstă de peste 65 de ani, sindromul hipertensiv poate fi diagnosticat greșit, deoarece hemoragiile retiniene și scurgerile de lichid prin vasele de sânge se datorează adesea altor cauze. Potrivit unor date, diagnosticul de hipertensiune arterială, bazat pe rezultatele unui examen oftalmologic, este corect doar pentru 70% dintre pacienți. În stadiul târziu al bolii, absența modificărilor specifice ale vaselor retiniene se observă doar la 5-10% dintre pacienți.
Diagnosticul diferențial în timpul studiului fundului de ochi în hipertensiune arterială se realizează cu patologii precum:
- diabet zaharat;
- consecințele expunerii la radiații;
- obstrucția lumenului venelor și al arterei carotide (sindrom ischemic ocular);
- boli ale țesutului conjunctiv.
Semnul cheie al retinopatiei hipertensive este o modificare a tensiunii arteriale.
Descrierea fundului de ochi în hipertensiune
În oftalmologie, există 2 tipuri de modificări ale fundului de ochi - cu și fără retinopatie. În primul caz, se observă transformări inițiale ale rețelei vasculare, arterele au încă un curs rectiliniu, dar pereții lor devin deja denși și apasă pe vene, reducându-le lumenul. Cu o afecțiune pe termen lung, apare retinopatia, care se complică cu hemoragii și secreții de exudat din arterele mici.
Următoarele procese patologice apar în fundul ochiului cu hipertensiune arterială:
- angiopatie;
- arterioscleroză;
- retino- și neuroretinopatie.
Pacienții cu hipertensiune arterială pot dezvolta infarct retinian, care duce la deficiență vizuală permanentă. Suprafața interioară a ochiului arată în mod normal astfel:
O fotografie a fundului de ochi în hipertensiune arterială, în funcție de natura leziunilor, este prezentată mai jos.
Modificări ale vaselor de sânge
În fundul ochiului se remarcă 2 arbori vasculari: arterial și venos, care se caracterizează prin mai mulți parametri:
- expresivitate;
- branching și caracteristicile sale;
- raportul diametrelor (raportul normal arterio-venoseste 2:3; cu hipertensiune arterială scade);
- tortuozitatea ramurilor;
- reflex luminos.
Cu hipertensiune arterială, arterele devin adesea mai puțin „luminoase”, modelul vaselor de sânge devine mai sărac (același fenomen se observă și cu miopie). Acest lucru se datorează scăderii intensității fluxului sanguin. Odată cu creșterea în vârstă, arborele arterial pare, de asemenea, mai puțin vizibil din cauza îngroșării peretelui vasului. Venele, in schimb, capata o culoare mai inchisa si sunt mai bine vizualizate. La unii pacienți cu elasticitate vasculară bună, pletora este observată atât în arborele arterial cât și în cel venos.
Îngustarea arterelor în timpul studiului fundului de ochi în hipertensiune, observată doar la jumătate dintre pacienți. Poate avea următoarele caracteristici:
- asimetrie arterială în ochiul drept și stâng;
- secțiune transversală neuniformă a unei artere sub forma unui lanț de secțiuni de prindere și dilatate;
- modifică numai ramurile individuale.
În fazele inițiale ale hipertensiunii arteriale, acest lucru se datorează contracției neuniforme a vaselor de sânge în diferite zone, iar în perioada modificărilor sclerotice, când țesuturile funcționale sunt înlocuite cu țesut conjunctiv, aceasta se datorează îngroșării locale a pereții vasului. Hipertensiunea prelungită duce la hipoxie cronică a retinei, perturbarea funcțiilor acesteia, distrofie proteică.
Poziționare reciprocă
Unul dintre simptomele comune ale angiopatiei este o încălcare a ramificării normale și a aranjamentului vaselor de sânge în fundus cu hipertensiune arterială. La o persoană sănătoasă, arterele sunt împărțite în douăramuri egale care diverg la un unghi ascutit. La pacienții cu hipertensiune, acest unghi este crescut (un semn de „coarne de taur”). Acest lucru se întâmplă din cauza bătăilor pulsului crescute ale sângelui. O creștere a unghiului de divergență contribuie la o încetinire a fluxului sanguin în această zonă, ceea ce duce la următoarele consecințe negative:
- modificări sclerotice;
- blocarea vaselor de sânge;
- distrugerea peretelui arterial din cauza întinderii laterale și longitudinale.
Unul dintre cele mai importante și mai frecvente semne de diagnostic ale tulburărilor fundului de ochi în hipertensiune arterială este decusarea arterelor și venelor, numită simptomul Gunn-Salus. Cu toate acestea, acest fenomen este, de asemenea, caracteristic arteriosclerozei fără hipertensiune arterială.
În acest caz, vasele de sânge venoase sunt stoarse. Acest fenomen se dezvoltă în 3 etape:
- îngustarea diametrului venei de sub arteră;
- strângerea vasului și deplasarea lui adânc în retină;
- compresie venoasă completă, fără vizualizare a vasului de sânge.
Arterioscleroza retiniană
Simptomele caracteristice ale leziunilor retiniene în hipertensiunea arterială asociată cu arterioscleroza retiniană sunt următoarele:
- Apariția dungilor ușoare care trec de-a lungul vaselor (în oftalmologie se numesc „cazuri”). Acest fenomen este asociat cu o îngroșare a peretelui vascular și o deteriorare a translucidității acestuia.
- Reflex larg și mai puțin luminos asupra vaselor arteriale.
- Sindromul „sârmă de cupru” (nuanță galbenă, detectată în principal pe ramurile mari) și „sârmă argintie” (strălucire albă strălucitoare, care apare cel mai adesea pe arterele mici, al căror diametru nu depășește 50 de microni).
Apariția unui reflex de lumină de-a lungul vaselor se explică prin modificări sclerotice ale acestora, impregnarea pereților lor cu exudat, precum și depuneri de substanțe asemănătoare grăsimilor. Vasele devin în același timp palide și par goale.
Hemoragii
Hemoragiile la nivelul fundului ochiului cu hipertensiune arterială apar din următoarele motive:
- scurgere de celule sanguine printr-o barieră vasculară spartă;
- ruptura unui anevrism (un loc în care peretele unei artere se întinde și se umflă) din cauza tensiunii arteriale crescute;
- microtromboză.
Cel mai des apar în apropierea discului optic sub formă de lovituri direcționate radial, „limbi de flacără” și dungi. În regiunea centrală a retinei, hemoragiile sunt de asemenea localizate radial către periferie. Mai rar, hemoragiile se formează în stratul de fibre nervoase sub formă de pete.
Exudate
Un alt semn al modificărilor negative ale fundului ochiului în hipertensiune arterială sunt exsudatele de culoare cenușiu-alb, de consistență moale, lejeră, care amintesc de vata. Se dezvoltă rapid în câteva zile, dar nu se îmbină între ele. La baza lor, aceste formațiuni reprezintă un infarct al stratuluifibrele nervoase, rezultate din deteriorarea fluxului sanguin în vasele de sânge. Există o încălcare a conexiunii dintre corpul neuronului și capătul acestuia. Fibrele nervoase se umflă și apoi se prăbușesc. Aceste procese necrotice sunt, de asemenea, caracteristice altor patologii:
- retinopatie diabetică;
- blocarea lumenului venei centrale a retinei de către un tromb;
- ONH congestivă sau umflarea discului ocular în absența inflamației, rezultată dintr-o încetinire a fluxului de lichid de la globul ocular la creier (această afecțiune poate apărea la modificarea presiunii intracraniene).
Structura exsudatelor solide din retină include grăsimi, proteine cu greutate moleculară mare, rămășițe de celule și macrofage. Aceste formațiuni pot fi de diferite forme și dimensiuni. Aspectul lor este asociat cu pătrunderea plasmei sanguine prin pereții vaselor mici de sânge și degenerarea țesuturilor din jur. Exudatele se pot dizolva spontan în câteva luni dacă există o tendință de îmbunătățire.
Formarea edemului
Apariția edemului retinian și a discului optic în fundul ochiului cu hipertensiune arterială indică o evoluție malignă a hipertensiunii arteriale. Acumularea de lichid edematos din cauza deficitului de sânge duce la o creștere a conținutului de proteine. Drept urmare, retina devine opac.
Edemul nervului optic poate fi sub diferite forme - de la ușor până la dezvoltarea sindromului ONH congestiv cu hemoragii, exsudate în zona centrală a retinei șifocare de infarct local.
Setul de semne de angiopatie descris mai sus, edemul, hemoragiile și exsudatele sunt un tablou tipic al neuroretinopatiei hipertensive (leziuni neinflamatorii ale retinei și nervului optic). În stadiul său târziu, se observă distrugerea ireversibilă a corpului vitros.
Funcții vizuale
Unul dintre primele semne subiective ale hipertensiunii arteriale este adaptarea afectată a vederii în întuneric. În cazuri mai rare, pacientul poate observa că acuitatea vizuală s-a deteriorat. Acest lucru se datorează hemoragiilor și umflăturilor în partea centrală a retinei. Cercetările instrumentale arată, de asemenea, următoarele modificări care apar în fundul ochiului cu hipertensiune arterială:
- strângerea câmpurilor vizuale;
- schimbarea liniilor corespunzătoare zonelor retinei cu aceeași sensibilitate la lumină;
- expansiunea „unghiului oarb”, o zonă a retinei insensibilă la razele luminoase (punctul de ieșire al nervului optic);
- scotoame - zone ale câmpului vizual unde este slăbit sau absent cu totul.
Scăderea acuității vizuale în retinopatie în prima și a doua etapă este de obicei nesemnificativă. In ultimele stadii este mai accentuata din cauza edemului retinian si a dezlipirii acestuia. Pericolul bolilor oculare ca complicații ale hipertensiunii constă în faptul că, atunci când procesele negative devin vizibile pentru pacient, atunci corectarea chirurgicală a vederii este adesea ineficientă.
Prevenire
Prevenirea și principalele direcții de tratament ocular în hipertensiune arterială sunt asociate cu tratamentul bolii de bază. Corecția presiuniichiar și în stadii avansate, poate îmbunătăți acuitatea vizuală (cel mai adesea cu pierderea vizuală reziduală).
Există 2 tipuri de prevenire:
- Primar. Este destinat persoanelor sănătoase care prezintă risc de apariție a hipertensiunii arteriale (predispoziție ereditară, sedentarism, suprasolicitare fizică și emoțională frecventă, alcool și fumat, boli de rinichi, obezitate, femei aflate în postmenopauză). Dacă cel puțin unul dintre factorii de risc este prezent, chiar dacă presiunea nu depășește valorile normale, se recomandă începerea măsurilor preventive enumerate mai jos.
- Secundar - menținerea nivelului optim al tensiunii arteriale cu medicamentele prescrise de un medic și modificarea stilului de viață, conform recomandărilor de prevenție primară. Prevenția secundară se realizează la acele persoane care au fost deja diagnosticate cu hipertensiune arterială.
Pachetul de măsuri preventive include următoarele recomandări:
- reduceți sare (nu mai mult de 1 linguriță pe zi), alcool (nu mai mult de 20g, respectiv 30g pentru femei și, respectiv), pentru bărbați);
- control asupra greutății corporale și, dacă este necesar, ajustarea acesteia (raportul dintre înălțimea în cm și greutatea în kg ar trebui să fie în intervalul 18-25);
- făcând exerciții de anduranță moderate (mers, înot, alergare, ciclism), crescându-le intensitatea la 3-5 sesiuni pe săptămână;
- mancat alimente naturale fara conservanti, crescand cantitatea de fructe si legume din dietadietă, reducând grăsimile de origine animală, alimentele bogate în amidon și dulciurile (deoarece contribuie la obezitate);
- creșterea rezistenței la stres prin antrenament psihologic, sport, hobby-uri, comunicare cu animalele de companie;
- renunțarea la obiceiurile proaste.
Deoarece modificările negative ale fundului ochiului în timpul hipertensiunii arteriale sunt asimptomatice în stadiile inițiale, este necesar să se efectueze controale regulate cu un oftalmolog (de 1-2 ori pe an).
