Semnificația problemei cauzate de sângerarea obstetricală se datorează faptului că această patologie acționează ca principală și imediată cauză de deces la 60-70% dintre femei. Rezultă că hemoragia postpartum este unul dintre cele mai importante locuri în sistemul mortalității materne. Apropo, se observă că rolul principal în rândul hemoragiilor obstetricale este ocupat de cele hipotone, care s-au deschis după naștere în primele 4 ore.
Cauze posibile
Principalele cauze ale posibilelor sângerări hipotonice pot fi: atonia și hipotensiunea uterului, coagularea slabă a sângelui, o parte a locului copilului care nu a părăsit cavitatea uterină, leziunea țesuturilor moi din canalul de naștere.
Ce este hipotensiunea uterină
Hipotensiunea arterială a uterului este o afecțiune în care tonusul și capacitatea sa de a se contracta scad brusc. Mulțumităactivități și sub influența medicamentelor care excită funcția contractilă, mușchiul începe să se contracte, deși adesea puterea reacției contractile nu este egală cu puterea impactului. Din acest motiv, se dezvoltă sângerare hipotonă.
Atonia
Atonia uterină este o afecțiune în care fondurile care vizează stimularea uterului nu pot avea niciun efect asupra acestuia. Aparatul sistemului neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Această afecțiune nu se întâmplă des, dar poate provoca sângerări severe.
Provocarea factorilor de sângerare
Cauzele sângerării hipotonice și atone pot fi diferite. Unul dintre motivele principale este slăbirea organismului, adică. sistemul nervos central slăbește din cauza nașterii prelungite și dureroase, activitatea de muncă persistentă slăbește, în plus, travaliul rapid și utilizarea oxitocinei poate fi cauza. De asemenea, cauzele includ gestoza severă (nefropatie, eclampsie) și hipertensiunea arterială. Sângerarea hipotonică postpartum este foarte periculoasă.
Urmatorul motiv poate fi inferioritatea uterului la nivel anatomic: slaba dezvoltare si malformatii ale uterului; diverse fibroame; prezența cicatricilor pe uter după operații anterioare; boli cauzate de inflamație sau avort, înlocuind o parte semnificativă a mușchiului cu țesut conjunctiv.
În plus, consecințele sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt: disfuncția uterină, i.e.întinderea sa puternică ca urmare a polihidramniosului, prezența a mai mult de un făt, dacă fătul este mare; placenta previa și inserție scăzută.
Hipotenie sau atonie
Sângerarea de natură hipotonică și atonică poate rezulta dintr-o combinație a mai multor cauze de mai sus. În acest caz, sângerarea devine mai periculoasă. Pe baza faptului că la primele simptome poate fi dificil să se găsească diferența dintre sângerarea hipotonă și atonă, va fi corect să se folosească prima definiție și să se diagnosticheze atonia uterină dacă măsurile luate au fost ineficiente.
Care este motivul opririi sângerării
Oprirea sângerării, care a fost cauzată de desprinderea placentară și de nașterea placentei, de regulă, se explică prin doi factori principali: retracția miometrială și formarea de trombi în vasele locului placentar. Retracția crescută a miometrului duce la faptul că vasele venoase sunt comprimate și răsucite, iar arterele spiralate sunt, de asemenea, atrase în grosimea mușchiului uterin. După aceasta, începe formarea trombilor în vasele uterului, care este facilitată de procesul de coagulare a sângelui. Procesul de formare a cheagurilor de sânge poate dura destul de mult, uneori câteva ore.
Femeile aflate în travaliu cu risc crescut de hemoragie hipotonă postpartum precoce ar trebui să fie anesteziate cu atenție, deoarece contracțiile care sunt însoțite de dureri severe duc la perturbarea sistemului nervos central șirelațiile necesare între formațiunile subcorticale și, în consecință, cortexul cerebral. Ca urmare, este posibilă o încălcare a dominantei generice, care este însoțită de modificări echivalente în uter.
Clinic, o astfel de sângerare se manifestă prin faptul că poate începe adesea în perioada post-naștere, iar apoi se poate transforma în sângerare în perioada postpartum timpurie.
Variante clinice ale hipotensiunii
M. A. Repina (1986) a identificat două variante clinice ale hipotensiunii uterine. Conform acestei teorii, în prima variantă, sângerarea este abundentă încă de la început, pierderea de sânge este uriașă. Uterul devine flasc, aton, prezinta o reactie slaba la introducerea medicamentelor care contribuie la reducerea lui. Hipovolemia se dezvoltă rapid, se instalează șocul hemoragic și apare adesea coagularea intravasculară diseminată (CID).
În cea de-a doua versiune a teoriei, pierderea de sânge este nesemnificativă, tabloul clinic este caracteristic unei stări hipotonice a uterului: pierderea repetată de sânge alternează cu o regenerare pe termen scurt a tonusului miometrului și o oprire temporară a sângerării. ca urmare a tratamentului conservator (cum ar fi introducerea de agenți reducători, masaj extern al uterului). Ca urmare a pierderii de sânge repetate relativ mici, o femeie începe să se obișnuiască temporar cu hipovolemie progresivă: tensiunea arterială scade ușor, se observă apariția de paloare a pielii și a membranelor mucoase vizibile și o nesemnificativă.tahicardie.
Ca urmare a pierderii de sânge fracționale compensate, debutul hipovolemiei trece adesea neobservat de cadrele medicale. Când tratamentul în stadiul inițial al hipotensiunii uterine a fost ineficient, funcția sa contractilă afectată începe să progreseze, răspunsurile la efectele terapeutice devin de scurtă durată și volumul pierderilor de sânge crește. La un moment dat, sângerarea începe să crească semnificativ, ceea ce duce la o deteriorare bruscă a stării pacientului și încep să se dezvolte toate semnele de șoc hemoragic și sindromul DIC.
Determinarea eficacității activităților din prima etapă ar trebui să fie relativ rapidă. Dacă timp de 10-15 minute. uterul se micșorează slab, iar sângerarea hipotonă în perioada postpartum nu se oprește, apoi examinarea manuală a uterului trebuie efectuată imediat și trebuie aplicat masaj uterin pe pumn. Pe baza experienței obstetricale practice, o examinare manuală în timp util a uterului, curățarea acestuia de cheaguri de sânge acumulate și apoi masarea acestuia pe pumn ajută la asigurarea hemostazei uterine corecte și la prevenirea pierderilor severe de sânge.
Informații semnificative care necesită o examinare adecvată a mâinii uterului în cazul unei sângerări hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt date de M. A. Repina în propria sa monografie „Bleeding in obstetric practice” (1986). Conform observațiilor ei, la cei care au murit din cauza acesteia, timpul aproximativ de la debutul sângerării până la examinarea manuală a cavității uterine.medie 50-70 de minute. În plus, lipsa efectului acestei operații și invarianța stării hipotonice a miometrului indică nu numai faptul că operația a fost efectuată târziu, ci și prognosticul puțin probabil al opririi sângerării chiar și cu utilizarea altor metode conservatoare de tratament.
Metoda de terminare conform N. S. Baksheev
În timpul activităților din a doua etapă este necesar să se utilizeze tehnici care să contribuie la cel puțin cea mai mică scădere a fluxului sanguin către uter, care poate fi realizată cu ajutorul presiunii cu degetul asupra aortei, clampării parametrii, ligatura vaselor principale etc. Astăzi, printre multe dintre aceste metode, cea mai populară este metoda de prindere conform lui N. S. Baksheev, datorită căreia în multe cazuri a fost posibilă oprirea sângerării uterine hipotonice, care la rândul său a ajutat. a face fără intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea uterului.
N. S. Metoda lui Baksheev este utilizată atunci când volumul pierderii de sânge nu este prea mare (nu mai mult de 700-800 ml). Durata prezenței terminalelor asupra parametrilor nu trebuie să fie mai mare de 6 ore. În cazurile în care, în prezența terminalelor suprapuse, sângerarea nu se oprește, cel puțin în cantități mici, este necesar să fim nedumeriți din timp. prin problema îndepărtării uterului. Această operație se numește amputație supravaginală sau extirpare a uterului. Intervenția chirurgicală de îndepărtare a uterului, făcută la timp, este cea mai fiabilă metodă de oprire a hipotonuluisângerare după naștere.
Acțiune oportună și necesară
Acest lucru se datorează riscului de tulburări de sângerare. Astfel, în lupta împotriva hipotensiunii uterine, precum și pentru restabilirea hemodinamicii, este necesar să se monitorizeze cu atenție natura cheagurilor de sânge formate la pacient, care decurg din tractul genital, precum și apariția hemoragiilor petechiale ale pielii, mai ales la locul injectării.
Dacă apar cele mai mici simptome de hipofibrinogenemie, acestea încep administrarea urgentă de medicamente care cresc proprietățile de coagulare ale sângelui. Când în acest caz se pune problema operației obligatorii de îndepărtare a uterului, este necesară extirparea, și nu amputarea uterului. Acest lucru se explică prin faptul că, probabil, ciotul rămas al colului uterin poate servi ca o continuare a procesului patologic zguduitor, dacă există o încălcare a coagulării sângelui. Și oprirea sângerării hipotonice ar trebui să fie în timp util.
