Scrierea unui istoric medical este una dintre etapele educației studenților universităților și colegiilor de medicină. Astfel, ei învață să descrie o nosologie specifică cu toate simptomele, anamneza. Ei vor învăța cum să pună un diagnostic, ce metode de tratament sunt folosite într-un anumit caz.
Mulți dintre pașii în scrierea unui istoric medical sunt pur academici și nu sunt utilizați în practica medicală. Dar nu același lucru se poate spune despre secțiunea numită „Status local”. Această etapă este foarte importantă pentru stabilirea unui diagnostic corect. Acesta va fi discutat în acest articol.
Diagrama de caz
Înainte de a trece la caracteristicile descrierii stării locale în diferite patologii, să analizăm schema generală de scriere a istoricului unui pacient. Este format din următoarele părți principale:
- Partea de pașaport - sunt indicate numele complet al pacientului, sexul, data nașterii, locul de reședință și locul de muncă.
- Plângeri - descrie în detaliu de ce se plânge pacientul, intensitatea simptomelor.
- Amneza bolii - include o descriere a dezvoltării simptomelor în dinamică de la debutul bolii până la spitalizare.
- Anamneza vieții -aflați ce boli, leziuni și operații a suferit pacientul, cum a crescut și s-a dezvoltat. Aflați istoricul familiei și al alergiilor.
- Date ale unei examinări obiective - se indică treptat starea tuturor organelor și sistemelor pacientului. Sistemele care nu sunt afectate de procesul patologic sunt descrise mai pe scurt.
- Starea locală - o secțiune care descrie în detaliu locația procesului patologic.
- Diagnostic preliminar.
- Planul sondajului și rezultatele.
- Diagnostic diferențial - Diagnosticul suspectat este comparat cu alte două sau trei boli care au simptome similare.
- Diagnostic clinic - indicați boala de bază, boala concomitentă și complicațiile, dacă există.
- Tratament - indicați medicamentele, forma de eliberare, metoda de administrare și frecvența administrării pe zi.
- Jurnal de observații - starea pacientului este notă în fiecare zi a șederii sale în spital.
- Epicriză - o scurtă relatare a istoricului medical.
- Data, semnătură.
Descrierea stării locale
Secțiunea din istoria cazului, care descrie locația procesului patologic, ar trebui să fie una dintre cele mai detaliate. Caracteristicile specifice separate ale stării locale în istoricul cazului diferitelor afecțiuni vor fi descrise în secțiunile relevante.
Care este modelul general pentru scrierea acestei secțiuni? Pentru orice patologie, ar trebui să conțină următoarele elemente:
- poziție pacient;
- statpiele: culoare, umiditate, elasticitate, temperatură locală, prezența erupțiilor cutanate sau leziuni;
- poziția unui membru sau a trunchiului atunci când vine vorba de traume sau patologie chirurgicală;
- palparea locului de dezvoltare a procesului patologic;
- percuție (atingere) din acest departament;
- auscultare (ascultare) dacă există leziuni ale plămânilor, inimii sau tractului gastrointestinal.
Tehnica de inspecție
Când descrie starea locală, medicul examinează în primul rând locul patologiei. Pentru ca inspecția să fie cea mai informativă, trebuie să urmați câteva reguli.
În funcție de gravitatea stării pacientului, acesta este examinat în decubit dorsal, stând sau în picioare. În același timp, se acordă atenție nu numai locului patologiei, ci și comparării acesteia cu zonele intacte simetrice. Deoarece ceea ce este patologic pentru o persoană este norma absolută pentru alta.
Examinarea pacientului a fost efectuată complet numai cu expunerea sa completă.
Descriind poziția pacientului, indicați tipul său specific:
- activ - indică faptul că deteriorarea nu este gravă și nu afectează comportamentul pacientului;
- pasiv - determinat în condiții severe;
- forțat - pacientul ia o anumită poziție pentru a-și atenua starea.
Dacă poziția este descrisă ca forțată, asigurați-vă că indicați exact cum este localizat pacientul. Deoarece acest lucru poate duce la un diagnostic specific.
Inspecția este, de asemenea, importantăacoperiri de piele. Există simptome specifice bolii. Prin urmare, trebuie acordată atenție descrierii stării pielii.
Dacă există roșeață sau hemoragii, sunt indicate numărul, dimensiunea, forma, culoarea și localizarea acestora. Dacă sunt detectate erupții cutanate, specificați tipul acestora: peteșii, echimoze, papule, vezicule etc.
Dacă este detectat edem, descrieți consistența acestora, viteza de răspândire, întinderea, culoarea și temperatura pielii de deasupra lor.
Tehnica de palpare, percuție, auscultare
La palparea locului procesului patologic, acordați atenție următoarelor caracteristici:
- schimbarea temperaturii pielii;
- prezența de sigilii sau, dimpotrivă, înmuiere;
- durere la palpare și unde iradiază durerea;
- prezența tensiunii musculare;
- prezența de foci adânc în corp.
Dacă medicul a simțit o focă, ar trebui să o detalieze. Este necesar să se indice localizarea, dimensiunea, durerea, cantitatea, consistența, uniformitatea, natura suprafeței acesteia (denivelată sau netedă).
Percuția se face cu ambele mâini. Degetul unei mâini este plasat pe zona afectată și se efectuează o lovitură ușoară cu degetul mijlociu al celeil alte mâini. Sunetul la percuție poate fi scurtat, plictisitor, tern sau sunet.
Auscultarea poate determina natura respirației, zgomotele cardiace, prezența zgomotului în plămâni, inimă și intestine, crepitarea în țesutul osos în fracturi.
Descrierea fracturii
Descrierea stării locale cândfractura trebuie să conțină următoarele elemente:
- caracteristică deformării membrului vătămat;
- prezența sau absența leziunilor pielii;
- prezența mobilității patologice a membrelor și a crepitului;
- prezența asimetriei membrelor;
- caracteristic pentru volumul mișcărilor active și pasive;
- capacitate de a muta articulațiile din apropiere.
De exemplu, la o fractură a claviculei drepte, starea locală poate arăta astfel: „Brâul scapular drept este coborât, se observă deformare în treimea exterioară a claviculei. Există și o ușoară hemoragie subcutanată. Mișcările patologice sunt determinate la palpare, la auscultare se aud sunete de crepitare a fragmentelor osoase „Pacientul nu poate abduce brațul din cauza durerii. Există o rotație a brațului drept spre interior. Practic nu există mișcare în zona articulația umărului.
Descrierea arderii
Când scrieți o stare locală pe o ardere, trebuie să acordați atenție următoarelor caracteristici:
- localizarea și extinderea leziunii;
- dacă epiderma (stratul exterior al pielii) s-a exfoliat;
- există o crusta, ce caracter are (umedă sau uscată);
- culoarea pielii;
- margini înfășurate;
- sunt bule determinate, care este conținutul lor;
- vârsta probabilă a arsurii.
De exemplu, dăm o descriere a unei arsuri termice la membrul inferior: „O arsură este vizibilă pe piele în regiunea articulației gleznei drepte, care ocupă 2/3 din picior.suprafața este sub o crustă uscată. Rana are margini neuniforme, acoperite cu granulații. Din rană iese un lichid seros-purulent."
Descrierea rănii
Când scrieți un statut local în caz de deteriorare a pielii, sunt descrise următoarele caracteristici:
- localizare daune;
- forma și dimensiunea rănii;
- există sângerare;
- starea marginilor plăgii;
- caracteristici ale pielii din jurul rănii: culoarea lor, umflarea, durerea.
Astfel, o descriere a stării locale a unei plăgi incizate poate arăta astfel: „Există o rană pe suprafața din spate a treimii superioare a umărului drept. Are o formă neregulată, asemănătoare unui fus. Lungimea sa este de 6 cm, latime - 0,9 cm. Din partea dreapta a plagii mai sunt inca doua incizii dispuse paralel. Dimensiunile lor sunt de 1 si respectiv 1,2 cm. Adâncimea plagii este de 0,5 cm.
Descrierea unui abces
Există două tipuri de procese purulente ale țesuturilor moi: abces și flegmon. Aceasta din urmă este o inflamație purulentă extinsă, difuză. Nu are limite specifice și tinde să se răspândească și mai mult. Un abces, la rândul său, este o inflamație localizată. Este împrejmuit de țesuturile din jur cu ajutorul unei capsule.
Când se descrie starea locală a unui abces, sunt indicate caracteristicile examinării (culoarea pielii, prezența edemului) și datele de palpare (durere, înmuiere a țesuturilor, căldură cutanată). De asemenea, asigurați-vă că indicați dimensiunea și locațiaabces.
Exemplu de descriere a unui abces: „În caz de supurație a țesuturilor moi ale feselor, după injectare, se constată înroșirea și umflarea pielii peste locul injectării. Un infiltrat dureros cu înmuiere în centrul este determinat de palpare. Temperatura pielii de deasupra acestuia este crescută. Pielea este edematoasă."
Descrierea angioedemului
Edemul Quincke este o reacție alergică acută care apare atunci când organismul este hipersensibil la anumite substanțe. Această afecțiune apare brusc și poate fi fatală dacă nu este tratată prompt.
Starea locală în edemul Quincke se caracterizează prin umflarea pielii, a grăsimii subcutanate și a membranelor mucoase. Cel mai adesea apare în următoarele zone ale corpului:
- buze;
- frunte;
- obraji;
- pleoape;
- scrotum;
- perii;
- spatele picioarelor.
Dacă există umflarea laringelui, pacientul este îngrijorat de răgușeală, tuse. Există o încălcare a înghițirii și dificultăți de respirație. Cu edem al tractului gastrointestinal, pacientul se plânge de greață, vărsături, colici în intestine.
De obicei, cazurile studenților descriu umflarea laringelui. Apare cel mai des și necesită acțiuni urgente.
Concluzie
Fiecare student al unei facultăți sau institut de medicină ar trebui să poată scrie corect statutul local. Dacă, atunci când descrieți starea obiectivă a organelor care nu sunt afectate de proces, ceva poate fi omis, atunci în acest caz totul ar trebui descris cât mai detaliat posibil. Din cât de binemedicul va caracteriza locul de dezvoltare a procesului patologic, diagnosticul și tratamentul ulterioare depind. De asemenea, este important pentru monitorizarea bolii în timp.
