În Rusia, conceptul de „epicriză” era familiar în secolul al XVIII-lea. Epicriza (din greacă judecată, decizie) este opinia medicului: despre starea de sănătate a pacientului, simptomele bolii, cauzele acesteia, diagnostic, tratamentul prescris și rezultatele acesteia. Epicriza este un document obligatoriu al fluxului de lucru medical în afaceri și va fi discutat în acest articol, unde vor fi luate în considerare tipurile, condițiile, compilarea și șablonul acestuia.
Tipuri de epicriză
O opinie asupra rezultatelor tratamentului se face atunci când pacientul și-a revenit sau a fost externat la domiciliu pentru tratament suplimentar, această epicriză se numește externare. Oferă recomandări pentru gestionarea ulterioară a pacientului. Pentru pacientul decedat se întocmește o epicriză post-mortem, în care se stabilește cauza morții. La anumite intervale în timpul bolii, de obicei o dată la 10-14 zile, este compilată o epicriză suplimentară, care se numește epicriză în etape.
Istoricul medical este luat în fiecare zi. În a treia zi de boală, sau dacăpacientul se află în spital mai mult de zece zile sau trebuie să fie transferat la alt medic, se completează o epicriză de etapă, care descrie starea pacientului, numirea măsurilor terapeutice de diagnostic. Descrierea poate varia în funcție de perioada de observație pe care este completată, de severitatea bolii pacientului, dacă a fost stabilit sau nu un diagnostic.
Condiții
- Dacă nu se pune diagnosticul, atunci epicriza discută despre diagnosticul prezumtiv, măsurile de diagnostic pentru a-l confirma.
- Dacă diagnosticul este deja stabilit, atunci este descris stadiul bolii, prognosticul acesteia. Sunt descrise plângerile pacientului, studiile de laborator și instrumentale.
- În viitor, o epicriză de hotar descrie eficacitatea tratamentului, dozele principalelor medicamente, modificările terapiei. Se stabilesc noi tactici de tratament pentru pacient.
- În cazul unei boli severe, acest document este emis mai des dacă este necesar.
De bază
De fapt, epicriza rezumă stadiul trecut al bolii și sugerează acțiuni suplimentare. O epicriză este o oportunitate de a face schimb de informații despre un pacient între instituțiile medicale. Transferul de date al pacienților cu tuberculoză, oncologie, boli mintale, boli cu transmitere sexuală, boli cardiovasculare este strict monitorizat.
Exemplu
Iată cum să completați epicriza scenică - un exemplu de scriere.
20.03.11. Pacientul KDA, în vârstă de 6 ani, a fost diagnosticat cu ciroză hepatică la locul de reședință. A fost trimis laDepartamentul gastroenterologic al ODKB, Moscova, unde diagnosticul nu a fost confirmat, s-a evidențiat transformarea venei porte, splenomegalie. El a fost transferat la Ministerul Agriculturii nr. 2 al CSTO pentru examinare și tratament ulterioare. A intrat in departament pe 03/05/11. Stare moderată. Activ, ficat nepalpabil, splină +6 cm. An. urina este normală, an. sânge - Hb - 112, lac. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formula este normală. B\x sânge - toți indicatorii sunt normali. Examenul ecografic: ficatul fără modificări structurale pronunțate, pereții bazinului portal sunt denși, 108x60 mm, proliferarea țesutului conjunctiv, pancreasul: 16x15x18 mm, splina este mărită, 124x46 mm. Transformarea venei porte. FGDS: Se determină 4 vene în s/3 și n/3 ale esofagului: 3, 3, 5, 6 mm, de culoare albăstruie, tensionate, cu noduri multiple, cu trecere la fornixul stomacului. Concluzie: VRVP 4 grade. Gastroduodenita. Angiografie CT: vena mezenterica superioara 8 mm, dilatarea cailor biliare intrahepatice pana la 5 si 10 mm. Diagnosticul confirmat.
16.03.11 A fost efectuată operația „Revizuirea ramurii stângi a venei porte”. Formarea unei anastomoze spleno-renale laterale. Ligarea venei gonadale stângi. Perioada p/o a fost complicată de pneumonia lobului inferior drept. Efectuat terapie antibacteriană, perfuzie. Control P/o (a treia zi p/o): An. urină - normă, sânge: Hb - 118, lac. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formula este normală. B\x de sânge: proteine - 62 g / l (normă de la 60), albumină 35 (normă de la 35 g / l), bilirubină 18, 9 (normă de până la 14 μmol / l), ALT - 63 (normă de până la 14 μmol / l), 45 UI/l). l), restul indicatorilor sunt normali.
Este planificată eliminarea cusăturilor în a 9-10-a zi după operație,face FGDS. Cu o dinamică pozitivă, pregătiți-vă pentru descărcare.
Epicriză (exemplul de mai sus) a unui pacient de la dispensar
Acesta a fost un exemplu de epicriză de hotar a unui pacient într-un spital. Dar există și o epicriză de hotar a unui pacient de la dispensar. Această epicriză este necesară pentru a urmări eficacitatea examenului medical. Examenul clinic este necesar pentru a îmbunătăți starea de sănătate a populației, pentru a crește eficiența acesteia. Examenele medicale sunt supuse atât persoanelor sănătoase: femeile însărcinate, copiii, studenții, angajații întreprinderilor cu condiții dăunătoare de muncă, persoanele aflate în contact strâns cu populația (lucrători din alimentație, personal sanitar etc.), cât și celor care suferă de orice boli.
Etape ale examinării clinice
- Examinarea profilactică include 3 etape.
- Efectuați examene preventive obligatorii la întreprinderi sau examinări la dispensare (copii, studenți) pentru a evalua starea de sănătate, pentru a identifica cât mai devreme eventualele procese patologice.
- Monitorizați în mod constant persoanele duse la dispensar. Durata observării depinde de natura bolii și variază de la o lună până la sfârșitul vieții pacientului.
- Analiza activității de dispensar. La sfârșitul fiecărui an, medicul curant completează o epicriză de hotar pentru un pacient din dispensar. Se întocmește în două exemplare: unul în fișa de ambulatoriu al pacientului, iar celăl alt pe un formular special, care se dă biroului de statistică pentru prelucrarea centralizată a datelor de examen medical, unde se dă evaluarea acestuia.performanță.
Șablon
Așa ar trebui să fie o epicriză de reper: un șablon care trebuie să conțină articole precum:
- Numele, prenumele, patronimicul, data nașterii, câți ani întregi, locul de reședință.
- Diagnostic detaliat fundamentat.
- Plângeri ale pacientului.
- Istoric.
- Starea inițială a pacientului.
- Studii de laborator și alte studii.
- Consultații ale specialiștilor.
- Ce fel de tratament a fost efectuat. A fost prevenită boala? Dacă au fost efectuate operații, atunci este descris cursul operației, ce anesteziat, cursul dezvoltării bolii. Cum s-a schimbat starea de sănătate a pacientului, a scăzut sau a crescut numărul de exacerbări, cum s-a schimbat numărul de zile de invaliditate.
- Evaluarea bunăstării (îmbunătățire, deteriorare, nicio schimbare).
Epicriza este dată spre semnare șefului secției de ambulatoriu.
Concluzie
Toți copiii trebuie să fie examinați de un medic în fiecare an, iar la 1 an, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 și 17 ani se efectuează un examen medical aprofundat. La vârsta de 18 ani, o epicriză de hotar este compilată atunci când o persoană adultă este transferată de la o clinică pentru copii la una pentru adulți.
Astfel, pentru fiecare persoană se întocmește o epicriză de reper, începând de la naștere și este un document obligatoriu pentru orice persoană, în medicină echivalând cupașaport. Este folosit pentru a studia istoricul bolilor cu care pacientul caută ajutor medical.
Merită să spunem că oamenii numesc epicriza „carte”, cu acest nume a întâlnit toată lumea.
