În ultimele decenii, s-au înregistrat progrese semnificative în studiul caracteristicilor biologice ale sistemului macrofage, care este considerat ca un filtru biologic al sângelui și limfei, ajută la îndepărtarea microorganismelor, a celulelor afectate de tumori și a virusurilor infectate, toxine, metaboliți, reziduuri de medicamente.
Sindromul hemofagocitar ca formă nosologică include un grup de afecțiuni patologice dobândite și congenitale, care se bazează pe dereglarea răspunsului imun la anomalii în activarea limfocitelor T citotoxice și a macrofagelor și pe apariția leziunilor afectate. organe inflamatorii mediate de acestea.
Concept de bază
Conceptul de „hemofagocitoză” înseamnă fenomenul patomorfologic de fagocitoză a elementelor sanguine mature modelate de către macrofagele tisulare. Acest fenomen este destul de comun și nu este considerat un sinonim pentru limfohistiocitoza de tip hemofagocitar ca formă nosologică.
Atenția acordată acestei patologii în practica clinică a specialiștilor în boli infecțioase se datorează faptului că în stadiul de diagnostic, pacienții cu forme tradiționale ereditare de limfohistiocitoză hemofagocitară, datorită particularităților prezentării lor medicale, sunt adesea observați în spitale de boli infecțioase cu diagnostice identice, cum ar fi, de exemplu, infecția intrauterină sau un proces asociat cu sepsis și adesea o întârziere periculos de mare a diagnosticului adevărat.
Pe de altă parte, cursul multor infecții banale poate fi complicat de dezvoltarea unui sindrom hemofagocitar secundar care pune viața în pericol. Necesită, pe lângă tratamentul etiotrop standard, terapie imunosupresoare și imunomodulatoare, care ar trebui să vizeze controlul activării patologice a răspunsului imun. În conformitate cu clasificarea adoptată de Societatea pentru Studiul Histiocitozei, limfohistiocitoza hemofagocitară este clasificată ca o boală cu un tablou clinic variabil.
Sindroamele hemofagocitare primare, adică determinate ereditar, includ limfohistiocitoza familială și unele imunodeficiențe primare rare. Cele secundare includ forme care se dezvoltă în contextul fenomenelor tumorale, infecțioase și patologice autoimune.
Ar trebui subliniat faptul că, pe măsură ce sunt studiate mecanismele moleculare ale apariției patologiei, linia dintre determinate genetic șilimfohistiocitoza secundară își pierde în mod semnificativ claritatea.
Cum se manifestă sindromul hemofagocitic la adulți și copii?
Simptomatice
Tabloul clinic al bolii se caracterizează prin febră prelungită, refractar la medicamentele antibacteriene, splenomegalie, sindrom hemoragic, sindrom edematos, hepatomegalie, semne de afectare a SNC. Procesul patologic în majoritatea cazurilor începe extrem de acut. Declanșatorul manifestării clinice a patologiei este o infecție banală.
Dezvoltarea psihomotorie si fizica a pacientului pana la debutul sindromului hemofagocitar in majoritatea cazurilor nu are de suferit. În stadiul inițial al examinării, este adesea diagnosticată infecția intrauterină sau (în etapele ulterioare ale dezvoltării bolii) meningoencefalită sau sepsis. Febra intratabilă și manifestările de intoxicație sunt motivul principal de spitalizare în spitalul spitalului de boli infecțioase, unde examinările de diagnostic pot confirma adesea infecția cu cel mai frecvent agent patogen folosind metode de laborator. Numirea tratamentului etiotrop nu duce la o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului.
Normalizarea temporară a afecțiunii poate fi observată odată cu administrarea de corticosteroizi în funcție de severitatea afecțiunii. Totuși, febra persistă cel mai adesea, hepatosplenomegalia progresează, sindromul hemoragic începe să apară, simptomele neurologice cresc semnificativ și includ iritabilitate severă, vărsături, refuz de amâncat, convulsii, simptome meningeale.
În unele cazuri, începutul procesului patologic trece sub pretextul unei encefalomielite izolate, encefalită, iar atacurile recurente duc la formarea unui deficit neurologic stabil. De regulă, manifestările clinice ale sindromului hemofagocitar la copii și adulți sunt completate de modificări caracteristice ale parametrilor de laborator, care includ în mod necesar citopenia din sângele periferic, care implică două sau mai multe ramuri de hematopoieza.
Anemia și trombocitopenie
În majoritatea cazurilor, anemia și trombocitopenia sunt detectate în stadiile incipiente ale bolii, iar pe măsură ce aceasta evoluează, se dezvoltă neutropenia și leucopenia. Caracteristică este și apariția coagulopatiei, care se manifestă cel mai adesea prin hipofibrinogenemie, ceva mai rar – sub formă de hipocoagulare totală.
Dintre valorile unui test biochimic de sânge, cele mai caracteristice sunt hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, nivelurile crescute de lactat dehidrogenază și bilirubină.
Creșterea feritinei
Este, de asemenea, destul de caracteristic să crești conținutul de feritină în ser, în unele cazuri până la niveluri extreme (mai mult de 10.000 mcg/l). Examenul de laborator al lichidului cefalorahidian a evidențiat pleocitoză monocitară și limfocitară moderată, o creștere a nivelului de proteine.
La efectuarea unei mielograme folosind colorația standard, se observă o imagine polimorfă în măduva osoasă cu activaremacrofage sau monocite, precum și fenomenele de fagocitoză în elementele celulare (eritrocite, mai rar trombocite și leucocite). Cea mai specifică manifestare în studiul de laborator a sindromului hemofagocitar este o scădere a citotoxicității celulelor NK.
Clasificare
Limfohistiocitoza hemofagocitară este clasificată ca „H” în clasificarea modernă a histiocitozei. Formele primare ale acestei boli se disting, datorită defectelor genetice cunoscute, și secundare, care nu sunt asociate cu o anomalie genetică moștenită.
Clasificare completă a acestei patologii:
- sindrom primar: patologii ereditare care conduc la dezvoltarea HLH;
- HLH asociat cu un defect al citotoxicității limfocitelor;
- HLH asociat cu defecte de activare a inflamazomului;
- HLH asociat cu boli ereditare care afectează dezvoltarea procesului inflamator;
- forme familiale de IC cu defecte genetice neidentificate;
- sindrom hemofagocitar secundar asociat cu infecție;
- virus asociat HLH;
- HLH asociat cu infecții bacteriene;
- HFH asociat cu infecții fungice;
- HLH asociat cu infecții parazitare;
- HLH, care este asociat cu malignitate;
- CHLH asociat cu comportamentul de chimioterapie (nu este asociat cu debutul primar al malignității);
- HLH asociat cu dezvoltarea bolilor reumatice;
- GLG,asociat cu transplant;
- HLH, care este asociat cu activarea iatrogenă a sistemului imunitar;
- sindrom imunosupresiv iatrogen;
- sindrom hemofagocitar asociat cu sepsis.
Procalcitonina
Procalcitonina este un compus care aparține glicoproteinelor complexului lor proteină-carbohidrați, care conține 116 aminoacizi. Este un precursor al calcitoninei, un compus hormonal produs în principal de celulele C din glanda tiroidă.
Procalcitonina în timpul proceselor metabolice se descompune în calcitonină, katacalcină și peptidă terminală. O creștere a nivelului acestui compus este adesea observată în carcinomul pulmonar cu celule mici, ceea ce indică formarea acestuia nu numai în glanda tiroidă. În plus, ceea ce este cel mai interesant, modificarea concentrației de procalcitonine în sindromul hemofagocitar la copii este deosebit de pronunțată.
Aceasta este o complicație probabil fatală, care se bazează pe dereglarea răspunsului imun ca urmare a mutațiilor genelor care controlează funcțiile citolitice, ducând la activarea defectuoasă a monocitelor citotoxice, limfocitelor T, macrofagelor și apariției un răspuns inflamator sistemic la copil. Această boală aparține categoriei histiocitarilor, care se dezvoltă din celulele din seria macrofagelor. Este extrem de important să se efectueze diagnostice de laborator pentru a detecta nivelul de procalcitonină șialți compuși specifici din sânge.
Sindromul secundar cum se dezvoltă?
Sindromul hemofagocitar secundar la copii apare, de regula, cu infectii, patologii reumatismale, tumori maligne si in afectiuni oncohematologice. S-a dovedit asocierea HPS de natură secundară cu o serie de agenți patogeni, care include atât virusuri (herpesvirus, HIV, gripă A, parvovirus B19, adenovirus), bacterii (micobacterii, salmonella, micoplasmă, rickettsia, pneumococ), ciuperci și protozoare.
Herpervirusuri
Printre virusurile cel mai des asociate cu sindromul hemofagocitic secundar, herpesvirusurile sunt pe primul loc. În același timp, această boală este capabilă să imite o serie de boli infecțioase, cum ar fi leishmanioza viscerală, leptospiroza și sepsisul.
Complexul HFS include splenomegalie, febră, leziuni ale SNC, hepatită, tulburări de coagulare, citopenii, mulți markeri biochimici. Semnele de mai sus sunt mai degrabă nespecifice, ceea ce complică semnificativ diagnosticul unei astfel de afecțiuni patologice, mai ales în stadiile incipiente, ducând la un prognostic de viață ambiguu, în special la pacienții imunodeprimați..
Cum sunt diagnosticate sindromul hemofagocitic secundar și primar?
Diagnostic
Diagnosticul primar al bolii include colectarea de anamneză și plângeri ale pacientului, precum și un examen fizic. În plus, se efectuează diagnosticele de laborator necesare, în care este necesar să se clarificenivelurile sanguine ale următoarelor substanțe:
- bilirubină directă și totală;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumină;
- sodiu;
- trigliceride;
- feritin;
- uree;
- creatinină.
În plus, sunt necesare o coagulogramă, studii ale lichidului cefalorahidian, citometrie etc.
Diagnoză instrumentală
Diagnoza instrumentală include:
- IRM a creierului cu contrast cu gadoliniu;
- CT plămâni;
- Ecografia cavității abdominale;
- Raze X toracice.
Aflați care sunt perspectivele pentru sindromul hemofagocitic la copii și adulți?
Tratament
Scopul tratamentului conservator este de a suprima răspunsul inflamator, de a restabili funcția organelor și de a efectua transplantul de celule stem hematopoietice. HSCT este singura metodă de terapie curativă. În continuare, se efectuează chimioterapie imunosupresoare, combinată cu utilizarea medicamentelor: Dexametazonă, Metotrexat, Prednisolon, Ciclospogrină A etc.
Durata tratamentului sindromului hemofagocitar și stabilirea dozelor se efectuează de către un medic.
Transplant
Tacticile moderne pentru tratamentul formelor ereditare de limfohistiocitoză includ nu numai metodele de mai sus. Prognosticul bolii este îmbunătățit semnificativ cu punerea în aplicare în timp util a transplantului de la un compatibildonator înrudit. În cazul infecțiilor bacteriene, virale și parazitare care au provocat apariția acestui sindrom, se implementează terapia antimicrobiană etiotropă, perfuzii cu imunoglobuline în doze mari și tratament imunosupresor. Uneori este indicat un transplant de măduvă osoasă.
Prognostic pentru sindromul hemofagocitic
Acest lucru este direct legat de neglijarea procesului patologic și a formei acestuia. Sindromul primar este mult mai dificil de tratat, iar șansele de recuperare sunt relativ puține. Un prognostic extrem de negativ la copiii cu forme congenitale ale bolii - cu tratament intempestiv și forme complexe de patologie, rata mortalității este foarte mare.
