Legionella este un gen de bacterii care poate provoca pneumonie severă și alveolită la adulți. Prima epidemie înregistrată datează din 1976, când 35 de veterani au murit în Philadelphia din cauza pneumoniei severe printre cei 4.400 de participanți la Congresul Legiunii Americane. Un total de 221 de persoane s-au îmbolnăvit, iar rata mortalității din cauza bolii a fost de 15,4%. Asta e legioneloza. Rickettsiologii McDate și Shepard au încercat să afle totul despre cauzele, simptomele și tratamentul acestei boli. Iar după 6 luni de la momentul declanșării bolii, agentul patogen a fost identificat și s-au găsit măsuri de combatere a acestuia.
Caracterizarea microbiologică a agentului patogen
După cum au descoperit mai târziu oamenii de știință, agentul cauzal este bacteria Legionella pneumophila. Aparține categoriei de anaerobi care pot exista într-un mediu fără oxigen. Nu formează spori și capsule, microbul nu are un perete celular puternic și aparține speciilor gram-negative. În același timp, deficiența metabolismului său face necesară căutarea unor modalități de supraviețuire asociate cuviața umană.
În primul rând, legionella este un parazit intracelular, unde este bine protejată de sistemul imunitar. În al doilea rând, legionella „așteaptă” o persoană în locuri neașteptate pentru el, unde se simte confortabil - la duș, la piscină, în camere și mașini echipate cu dispozitive de aer condiționat. Apa caldă și țevile metalice permit bacteriilor să se înmulțească. De asemenea, conviețuiesc activ cu cianobacteriile în rezervoare calde și conducte cu apă caldă. Din acest motiv, aproximativ 16% din toate pneumoniile implică una sau mai multe specii de Legionella.
În total, există aproximativ 50 de tulpini de bacterii din acest gen, aparținând seriei tasonomice de organisme pneumotrope din genul Legionella. De asemenea, provoacă legioneloza (sau boala legionarilor), ale căror cauze, simptome și scheme de tratament competente sunt deja cunoscute. Acum există suficiente informații despre răspândirea infecției, caracteristicile interacțiunii agentului patogen cu organismul, precum și despre dezvoltarea bolii. De asemenea, permite încercările de reducere a mortalității cauzate de pneumonie cu legionella și alveolită.
Funcții de incidență și distribuție
Cu o boală precum legioneloza, simptomele și severitatea afecțiunii depind de caracteristicile organismului însuși. Cu o eficacitate suficientă a protecției imune, o persoană, chiar și cu contact repetat, nu se poate îmbolnăvi. Cu toate acestea, cu o scădere a funcțiilor sale, probabilitatea de infecție de multe oricrește. Mai mult, la pacienții cu imunodeficiențe, inclusiv cei cauzați de infecția cu HIV, simptomele legionelozei sunt mult mai pronunțate, iar perioada bolii este mai lungă.
Bacteria pătrunde în organism prin sistemul respirator și prin răni. Primul tip este căderea respiratorie. Posibilitatea răspândirii legionelei cu picături de apă oferă caracteristicile epidemiologice ale acesteia. Practic, toți cei din echipa care lucrează în aceeași cameră se îmbolnăvesc dacă le este redusă imunitatea. Calea de contact este mai rară, deși nu este exclusă. În acest caz, simptomele legionelozei apar local, adică în zona rănii sau a leziunii pielii și sistemic - semne de intoxicație.
Modelele de morbiditate sunt asociate nu numai cu caracteristicile imunității, ci și cu caracteristicile de vârstă ale unui grup de oameni. S-a stabilit că bărbații cu vârsta de 40 de ani și peste sunt bolnavi mai des și mai grav. Femeile și copiii se îmbolnăvesc mai rar. Această caracteristică vă permite să distingeți pneumonia cu legionella de micoplasmă. Micoplasmele sunt mai susceptibile de a afecta tinerii, indiferent de sex.
Cursul clinic al infecției cu Legionella
Cu o boală precum legioneloza, simptomele nu apar din momentul contactului inițial, ci după perioada de incubație. Ar trebui să dureze aproximativ 2-10 zile: într-o anumită perioadă de timp, legionella se înmulțește în organism, dar activitatea proceselor patologice este scăzută, ceea ce provoacă semne minore (subclinice). Infecția se desfășoară fie pe o cale ușoară, caracterizată printr-un sindrom asemănător gripei, fie ca un tip de pneumonie cu severăleziuni ale tractului respirator.
Primul tip de legioneloză este asociat cu bune abilități de protecție ale organismului. Ca urmare a contactului cu infecția, legioneloza respiratorie acută se dezvoltă în funcție de tipul de bronșită. Acest tip de curs clinic se numește febră Pontiac. Al doilea tip de evoluție a bolii este pneumonia cu legionella. Este mai gravă și are o rată ridicată a mortalității.
De remarcat este faptul că febra Pontiac nu este o boală mai puțin gravă, este doar o legioneloză mai puțin periculoasă. Boala legionarilor (simptomele bolii sunt identice cu cele ale altor pneumonii atipice) este o manifestare a pneumoniei cu legionella severă, care duce adesea la deces pentru persoana bolnavă.
În clasificare, merită evidențiată și legioneloza, ale cărei simptome sunt cele mai severe. Aceasta este alveolita - o formă mai severă de pneumonie, care crește intoxicația organismului și reduce probabilitatea de recuperare. De asemenea, merită evidențiate două forme de legioneloză, în funcție de locul de apariție. Aceasta este legioneloza nosocomiala si sporadica, adica extraspitaliceasca. Diagnosticul de legioneloză nosocomială este valabil numai dacă semnele clinice apar la 2 sau mai multe zile de la internarea în secția de spitalizare.
Caracterizarea simptomelor febrei Pontiac
Febra Pontiac este un exemplu de boală ușoară cunoscută sub numele de legioneloză. Simptomele legionelozei de această natură seamănă cu gripa sau paragripa severă: pacientul este îngrijorat detemperatura (38-39 grade), care apare la aproximativ 36 de ore de la contactul inițial cu infecția. Se dezvoltă și dureri de cap intense și musculare, începe o tuse uscată. Ocazional, mai ales cu febră peste 38 de grade, se dezvoltă vărsături.
Pe fondul creșterii temperaturii, simptomele însoțitoare sunt tulburătoare: sete, gură uscată, scăderea cantității de urină. Apare și durerea toracică, deși acest simptom este asociat mai mult cu pneumonia cu legionella care afectează pleura decât cu febra Pontiac. Ocazional, pe fondul intoxicației, apar fotofobie, tulburări de gândire și concentrare, deși după recuperare, de regulă, nu există complicații neurologice.
Este de remarcat modul în care se manifestă legioneloza: simptomele nu sunt imediat vizibile, precum și momentul primului contact cu infecția. Și de îndată ce s-au acumulat suficienți agenți patogeni în organism, aceștia apar. Pacientului i se pare că toate semnele clinice au apărut fără predecesori, adică pe fondul sănătății complete. Aceasta face propriile ajustări și poate deveni baza unui diagnostic nejustificat de meningită, deoarece această boală începe și ea ca gripa.
Simptome ale pneumoniei cu Legionella
Multe simptome de legioneloză, boala legionarilor, apar în prealabil, înainte de manifestare, deoarece pe fondul tulburărilor imunologice, perioada de incubație poate dura până la 3 săptămâni. Această perioadă se numește perioada prodromală și se manifestă prin semne comune: prezența unei ușoare febră,slăbiciune a mușchilor, transpirație și dificultăți de respirație cu efort redus, tuse. Cu toate acestea, cel mai adesea perioada de incubație este de numai 2-10 zile. Apoi toate simptomele apar fără perioadă prodromală, adică tot pe fondul sănătății depline, ca în cazul febrei Pontiac.
Cu o boală precum pneumonia cu legionella (legionella), simptomele și caracteristicile acestora nu mai depind de reactivitatea imunologică și rezistența fizică a pacientului. Boala este severă și poate duce la moarte. Initial apare o febra in jur de + 39-40 de grade, care poate sa nu fie deloc daca pacientul este bolnav de imunodeficienta asociata cu HIV sau cu terapia citostatica. Cu febră, tuse și greutate în piept apar imediat. Inițial, tusea este doar uscată, iar spută nu iese.
În același timp, durerea toracică începe să deranjeze aproape imediat, deoarece infecția (legionella) provoacă apariția revărsării fibrinose în cavitatea pleurală și în alveole. Acesta este motivul pentru care toată legioneloza este periculoasă: simptomele, diagnosticul, tratamentul și prognosticul sunt, de asemenea, îndoielnice din această cauză. Odată cu aceste semne ale bolii, pacientul dezvoltă dificultăți de respirație, șoc infecțios-toxic, alcaloză respiratorie, care agravează principalele simptome și reduc abilitățile de regenerare ale organismului.
Trăsături comune ale diagnosticului de legioneloză
Cu o infecție precum legioneloza, diagnosticul și tratamentul au propriile lor dificultăți. În primul rând, fără echipament de cromatografie sau ELISA, este aproape imposibil să se determine în mod fiabil agentul patogen. În al doilea rând, chiar și cu prezența sa, izolarea legionelei din spută este dificilă. În al treilea rând, fără capacitatea de a determina în mod fiabil bacteriile care au cauzat boala, medicul este forțat să utilizeze antibiotice beta-lactamice ca terapie antimicrobiană empirică.
Legionella este rezistentă la majoritatea beta-lactamelor datorită locației sale intracelulare în organism. Acest lucru reduce, de asemenea, eficacitatea imunității în combaterea infecțiilor și crește cantitatea de toxine care au un efect dăunător sistemic. Prin urmare, diagnosticul ar trebui să fie cât mai rapid posibil. Dacă nu există posibilitatea confirmării de laborator a agentului patogen legionella, medicul este obligat să prescrie un regim de tratament empiric folosind antibiotice macrolide sau fluorochinolone.
Diagnosticul fizic al pneumoniei cu legionella
Este practic imposibil de recunoscut imediat boala, din cauza frecvenței sale relativ scăzute. În plus, există aproximativ 10 infecții care seamănă cu legioneloza în cursul perioadelor inițiale. Simptomele și tratamentul legionelozei din acest motiv încep cu o schemă empirică - numirea a două sau mai multe antibiotice cu spectru larg, cu acoperirea maximă a genurilor de microorganisme. Aici se realizează și diagnosticul fizic, pe baza evaluării datelor care pot fi obținute dintr-o simplă examinare a pacientului.
Primul criteriu pentru legioneloză este febra, deși nu este specific. La primul contact cu pacientul, sunt izbitoare o înrăutățire rapid progresivă a stării de bine și o creștere a dificultății respiratorii, uneori până la 40 de respirații pe minut. Deranjat imediat de tuse fără spută. Pacientul respiră adânc, dar mai târziu începe să cruțe pieptul din cauza pleureziei în curs de dezvoltare. În cazul legionelozei, pleurezia se dezvoltă mai repede decât în cazul pneumoniei pneumococice.
Caracteristicile auscultatorii ale legionelozei
De asemenea, un semn fizic este prezența modificărilor auscultatorii. Wheezingul afectează zone mari ale plămânului, adesea întregul lob. Mai mult, dacă legioneloza este evaluată pur mecanic, cauzele, simptomele, diagnosticul și tratamentul vor fi mai evidente. Ideea este aceasta: în principal sunt afectați lobii inferiori și mai des unul dintre ei. Stânga - datorită faptului că bronhia sa lobară este îngustă și se ramifică din bronhia principală în unghi, suferă mai rar. Lobul inferior drept se caracterizează prin prezența unei bronhii lobare late și scurte, extinzându-se aproape drept din bronhia principală. Aici intră poluanții mai des decât în lobul stâng inferior, deși aceasta este doar o statistică și nu poate fi o regulă absolută.
Examenul fizic evidențiază crepitus. Este mai des bilateral, ceea ce se întâmplă rar. Ar trebui să fie diferențiat de bubuiturile mici, umede, congestive, care se aud în insuficiența cardiacă cronică cu semne de retenție de lichide în plămâni. Cu toate acestea, diagnosticarea nu poate fi construită numai pe date fizice. Trebuie completat cu studii instrumentale și de laborator.
Diagnosticul instrumental al pneumoniei
Cele două modalități imagistice cele mai valoroase sunt bronhoscopia și radiografia. A doua metodă este mai frecvent disponibilă, ceea ce permite obținereaimaginea țesutului toracic, inclusiv a zonelor inflamate. Pe radiografie în proiecție frontală se observă o umbră focală destul de mare, care în mod clar nu corespunde mărimii focarului așteptat după auscultare.
În imagine, aceste zone de inflamație sunt mai largi, uneori sunt mai multe sau se contopesc între ele. Mai rar, suprapunerile de fibrină pleurală sunt observate în zona locului de inflamație a legionelei. În același timp, în stadiul în care radiografia a confirmat deja că pacientul are o inflamație a țesutului pulmonar, este posibil ca medicul să nu presupună încă prezența legionelei.
Bronhoscopia este o metodă mai puțin valoroasă, deși încă are o anumită semnificație. Este important pentru diagnosticul diferenţial. Cu ajutorul acestuia, este permis să se efectueze un lavaj bronhoalveolar și să poată izola microbul care a provocat pneumonia. Desigur, există unele contraindicații pentru bronhoscopie, dintre care una este severitatea stării pacientului.
Metode de diagnostic de laborator
Standardul de aur pentru diagnosticarea bolilor infecțioase este bacterioscopia, izolarea bacteriei și cultivarea acesteia. Prin intermediul metodei, se demonstrează că microbul patogen există în corpul uman și starea sa actuală se datorează acestui fapt. Dar în cazul legionelozei, bacterioscopia este practic imposibilă, deoarece alături de legionella intră și alte organisme în frotiu, care fie pot provoca pneumonie de la sine, fie pot agrava cursul acesteia. Prin urmare, cromatografia și imunotestul enzimatic sunt mai des folosite.
Tratamentpneumonie cu legionella și febră Pontiac
Protocoalele existente ale Ministerului Sănătății și ghidurile clinice pentru pneumologie indică faptul că bronșita și pneumonia trebuie tratate cu două tipuri de antimicrobiene cu spectru larg. Una dintre acestea este fie aminopenicilina, fie o cefalosporină. Al doilea tip de antibiotic este o macrolidă. Relevanța primelor este justificată de probabilitatea prezenței unei microflore însoțitoare, în timp ce macrolidele sunt active împotriva Legionella.
Se crede că, pe lângă macrolide („Midecamicină”, „Azitromicină”, „Eritromicină”, „Claritromicină”), fluorochinolonele cu rifampicină sunt active și împotriva Legionellei. Dintre fluorochinolone, se preferă Ciprofloxacină, Ofloxacină, Moxifloxacină, Gatifloxacină, Levofloxacină. Ocazional, se pot folosi „rifampicina” și „doxiciclină”. Este prescrisă următoarea combinație de medicamente:
- reprezentant al grupului beta-lactamic ca element al schemei empirice - "Ceftriaxone" 1 gram intramuscular de două ori pe zi după 12 ore;
- macrolidă orală (Azitromicină 500 o dată pe zi sau Eritromicină 500 de 6 ori pe zi, sau Claritromicină 500 de două ori pe zi, sau Midecamicină 400 de 3-4 ori pe zi);
- fluorochinolone atunci când cele două clase anterioare de medicamente sunt ineficiente ("Ciprofloxacin 400" intravenos de 2-3 ori pe zi, "Levofloxacin 500" oral o dată pe zi, "Moxifloxacin 400" o dată pe zi).
După cum puteți vedea, medicamentele de primă linie suntmacrolide. Totuși, datorită faptului că nu suprimă decât activitatea vitală a bacteriei, lăsând-o în viață (bacteriostatice), se recomandă utilizarea fluorochinolonelor dacă se suspectează legioneloza sau altă pneumonie atipică. Macrolide numai în doze mari și doar unele dintre ele (Midecamycin și Roxitromicina) sunt capabile să aibă un efect bactericid. Chiar și atunci când este prescris un regim de terapie antimicrobiană echilibrată și competentă, pacientul are nevoie de suport de ventilație mecanică, precum și de terapie prin perfuzie pentru a corecta șocul toxic.
Adesea, un astfel de tratament se efectuează în secția de terapie intensivă, unde pacientul stă timp de 3-5 zile până când starea se stabilizează. Apoi tratamentul se efectuează în secția de boli infecțioase sau în pneumologie. Mai mult, recuperarea nu se corelează cu rezultatele radiografiei: umbrele infiltrative rămân pe poze aproximativ o lună sau mai mult. Și întregul tratament al pneumoniei cu legionella durează aproximativ 20 de zile sau mai mult. După externare, pacientul va trebui, de asemenea, să fie observat la dispensar, vizitând terapeutul local de 4 ori pe an.
