Instituțiile medicale includ spitale și clinici publice, cabinete din școli și grădinițe, clinici private, maternități, dispensare. Fiecare instituție este obligată să țină evidența examinărilor, măsurilor de tratament, măsurilor sanitare și igienice și preventive luate. În plus, documentația medicală include formulare de contabilitate și raportare. Documentele unificate sunt stabilite de Ministerul Sănătății al Federației Ruse. Dacă o anumită instituție medicală necesită propria documentație medicală, atunci aceasta este aprobată de medicul șef.
Formulare unificate indică tipul unui anumit document, formatul și termenii de stocare a acestuia. Formularele de raportare trebuie completate corect, fiabil, în timp util, cu maximă completitate. Designul standardizat al documentației primare pe hârtie facilitează prelucrarea ulterioară a acesteia în formă electronică, contabilitate și analiză. Acest lucru, la rândul său, este important pentru planificarea activităților, analizarea muncii personalului, evaluarea volumuluiactivitatea instituțiilor medicale, eficacitatea activităților acestora, furnizarea de date statistice autorităților de reglementare.
Pastrarea documentatiei se realizeaza in conformitate cu legea secretului medical. Informațiile conținute în acesta nu au voie să fie dezvăluite către terți, la fel cum nu este permisă transferarea unor astfel de documente nimănui. Desigur, în unele cazuri, sunt posibile excepții:
- La cerere, copii ale formularelor necesare, dar nu ale originalelor, pot fi furnizate pacientului.
- Cu acordul unei persoane, datele din documentele sale pot fi transferate pentru publicații, cercetare, educație.
- Dacă un cetățean nu poate lua o decizie din cauza stării de sănătate, este permis să furnizeze informații fără consimțământul său numai în scopul tratamentului său.
- Transmiterea informațiilor către terți este posibilă și în cazurile în care există riscul de răspândire în masă a bolilor infecțioase sau otrăviri.
- Nu este necesar consimțământul unui pacient minor pentru a oferi informații părinților sau tutorilor lor pentru tratament suplimentar.
- În timpul procedurilor judiciare, dosarele medicale pot fi eliberate la cererea autorităților relevante.
Condiționat, toată documentația medicală poate fi împărțită în mai multe tipuri:
- Documente care descriu starea pacientului, diagnostic, programari medicale in perioada de observatie a acestuia intr-una din institutiile medicale. Exemplele includ „File pentru pacienți ambulatoriu sau internați”, „Istoria nașterii”,„Carte de sarcină individuală.”
- Documente care asigură comunicarea între diverse instituții medicale De regulă, acestea conțin informații despre starea actuală a pacientului și necesitatea de a lua anumite măsuri (de exemplu, „Extract din fișa medicală”).
- Documente care reflectă direct activitatea personalului medical („Registrul de proceduri”, „Registrul de medicamente”).
De asemenea, este posibilă separarea tuturor documentelor în funcție de instituțiile și specialiștii care le folosesc. Aceasta include, de exemplu, documentația unui logoped, ginecolog, instituții de examinare medicală legală, stații de ambulanță și altele.
