Boala Strübing - Marchiafava, sau boala Marchiafava - Micheli - este o boală hematologică rară, care pune viața în pericol și se caracterizează prin tromboză venoasă și arterială, hemoliză intravasculară, leziuni sistemice ale organelor interne. Simptomele clinice ale bolii sunt destul de diverse. Printre cele mai tipice semne se numără lombare paroxistică, dureri abdominale, slăbiciune generală, urină închisă la culoare. Principala metodă de diagnosticare pentru determinarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne este citometria în flux (expresia scăzută a proteinelor legate de GPI pe celulele sanguine). Anticorpii monoclonali sunt utilizați ca principală terapie patogenetică. De asemenea, sunt folosiți folații, suplimentele de fier, transfuziile de sânge.
Caracteristicile generale ale bolii
Noapte paroxisticăhemoglobinuria este o patologie cronică severă a sângelui, care se bazează pe hemoliza în interiorul vaselor. Boala se caracterizează printr-o rată ridicată a mortalității. Cu această boală, există o schimbare în structurile eritrocitelor, trombocitelor și neutrofilelor. Boala Marchiafava-Micheli a fost descrisă pentru prima dată în detaliu în 1928 de către un patolog italian E. Marchiafava, precum și studentul său Micheli. Prevalența patologiei în lume (la 100.000 de persoane) este de 15,9 cazuri. Vârsta medie de manifestare a procesului patologic în majoritatea cazurilor este de 30 de ani. Femeile sunt puțin mai susceptibile de a suferi de această boală. Patologia este adesea combinată cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.
Cauzele apariției
Cauza de bază a hemoglobinuriei paroxistice nocturne (în codul de patologie ICD-10 D59.5) sunt mutații somatice ale celulelor stem situate în măduva osoasă, care duc la hemoliză, dereglarea sistemului complementului, arterial și venos. tromboză, insuficiență medulară. Mutația este localizată, de regulă, în gena X-linked a fosfatidilinositolglicanilor clasa A (PIG-A). Această boală, în ciuda naturii originii sale, nu este moștenită, ci dobândită în procesul vieții.
În prezența unei clone celulare anormale în sângele periferic, mulți factori fiziologici pot activa sistemul complement, provocând o exacerbare sau manifestare clinică inițială a bolii Marchiafava-Micheli. Astfel de factori sunt operaționaliintervenții, o varietate de boli infecțioase și chiar activitate fizică intensă și situații stresante. Principala cauză a exacerbarii hemoglobinuriei paroxistice nocturne la femei este sarcina. Acum luați în considerare patogeneza patologiei.
Patogenia hemoglobinuriei paroxistice nocturne
Sistemul complement este cea mai importantă structură a sistemului imunitar uman. În timpul activării sale, în organism sunt produse proteine speciale (componente complementare), care distrug microorganismele străine (viruși, bacterii, ciuperci). Pentru a împiedica astfel de proteine să-și atace propriile celule sanguine, pe membranele lor se formează elemente speciale de protecție - inhibitori ai complementului. Odată cu dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice, din cauza unei mutații, se dezvoltă deficiența ancorei glicozilfosfatidilinozitolului, care contribuie la modificarea structurilor celulelor sanguine: o scădere a expresiei proteinelor pe suprafața celulei. Se observă activarea excesivă a unor elemente ale sistemului complement. C5b formează un complex de atac membranar, care provoacă hemoliza eritrocitelor în interiorul vaselor. În acest caz, o cantitate mare de hemoglobină este eliberată în circulația vasculară, apoi pătrunde în urină, ceea ce îi conferă o culoare închisă și în unele cazuri chiar neagră.
În plus, neutrofilele (leucocitele granulocitare) sunt distruse. C5a stimulează activarea și agregarea trombocitelor, ducând la tromboză arterială și venoasă în tot corpul. Laexamenul anatomopatologic evidențiază adesea hemosideroză a rinichilor, distrofie și necroză a tubilor rinichi, depozite de hematină clorhidică. Semne de aplazie apar în structurile măduvei osoase - o scădere a numărului de muguri hematopoietici.
Clasificare
Principalele criterii care stau la baza clasificării bolii Marchiafava-Micheli sunt depistarea clonelor patologice în sânge, absența sau prezența hemolizei, precum și procesele patologice concomitente însoțite de insuficiența măduvei osoase - sindrom mielodisplazic, aplastic. anemie, mielofibroză. În medicină, există trei tipuri de această boală:
- Formă clasică. Există semne de laborator și clinice de hemoliză fără insuficiență medulară.
- Formă subclinică. Diagnosticat la pacienții al căror sânge conține celule cu fenotipul PNH, dar fără semne de hemoliză.
- Sindromul Marchiafava-Micheli cu patologii ale sângelui. Un astfel de diagnostic se pune în cazurile în care oamenii au simptome de hemoliză, în sânge este detectată o clonă de celule cu fenotip PNH.
Simptomatice
În majoritatea cazurilor, patologia se dezvoltă treptat. Principalele simptome ale bolii Marchiafava-Micheli sunt direct legate de hemoliză. În primul rând, pacientul are o slăbiciune generală pronunțată, amețeli, stare de rău. Pielea, sclera și mucoasa bucală capătă uneori o culoare galbenă. Mulți pacienți au dificultăți la respirație și la înghițire. Aproximativ un sfertpacienții observă că urina devine excesiv de închisă la culoare sau chiar neagră (cel mai adesea dimineața sau seara). Bărbații pot avea disfuncție erectilă.
Tromboză
Cauza durerii în hemoglobinuria paroxistică nocturnă este tromboza. Trombii se pot forma oriunde, dar localizarea lor cea mai frecventă este regiunea lombară și cavitatea abdominală. Odată cu tromboza vaselor mezenterice, se observă atacuri de durere abdominală, cu blocarea vaselor renale - durere în partea inferioară a spatelui. Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari) provoacă durere în hipocondrul drept, dezvoltarea icterului, creșterea dimensiunii abdomenului din cauza hepatomegaliei și acumularea de lichid în peritoneu. Odată cu dezvoltarea insuficienței măduvei osoase, apare un sindrom hemoragic - sângerare a gingiilor, sângerări nazale, erupții petehiale.
Diagnosticul bolii Marchiafava-Micheli
Pacienții cu această patologie sunt observați de hematologi. La examinare, ei evaluează culoarea pielii și a membranelor mucoase. Se palpează și abdomenul, se stabilesc circumstanțele care au precedat apariția simptomelor (răceli, hipotermie, stres).
Programul de examinare de diagnosticare include:
- Test de sânge biochimic care prezintă semne de hemoliză - niveluri crescute de lactat dehidrogenază și bilirubină indirectă, concentrații scăzute de haptoglobină, feritină șifier seric. Adesea există un exces al valorilor de referință ale ureei, transaminazelor hepatice și creatininei.
- Testele generale de sânge și urină, care arată o scădere a nivelului de globule roșii și a hemoglobinei, o creștere a concentrației de reticulocite. În unele cazuri, se constată o scădere a numărului de leucocite granulocitare și trombocite. Analiza urinei arată niveluri ridicate de hemosiderin, fier și hemoglobină liberă.
- Testul de verificare, care este cea mai precisă metodă de confirmare a prezenței unui proces patologic, este citometria în flux. Cu ajutorul anticorpilor monoclonali poate fi detectată o scădere sau absența exprimării proteinelor protectoare pe membranele eritrocitelor, granulocitelor și monocitelor.
- Studii instrumentale care sunt utilizate pentru suspiciunea de tromboză arterială sau venoasă. Aceste studii includ ecocardiografie, electrocardiografie, CT a creierului, a cavității abdominale și a toracelui, uneori cu contrast.
Tratament
Pacienții cu boala Marchiafava-Micheli sunt internați în secția de hematologie, iar cu anemie severă - în secția de terapie intensivă și terapie intensivă. Pentru a evita un rezultat fatal, medicii ar trebui să înceapă un tratament țintit (specific) cât mai devreme posibil. Pacienții cu o formă subclinică de patologie fără semne de hemoliză nu au nevoie de terapie - în acest caz, sunt indicate observarea de către un hematolog și monitorizarea regulată a testelor de laborator.indicatori. Ghidurile clinice pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă trebuie respectate cu strictețe.
Terapia conservatoare
Metode conservatoare eficiente care elimină complet manifestările bolii nu există încă. Se iau măsuri terapeutice pentru menținerea stării normale a pacientului, reducerea intensității hemolizei, probabilitatea complicațiilor (insuficiență renală, tromboză). Terapia conservatoare pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) include următoarele domenii:
- Tratament vizat. Medicamentul principal, care este foarte eficient și afectează principala legătură în patogeneza bolii, este eculizumab. Este un anticorp monoclonal care este capabil să se lege de componenta complementului C5 și să blocheze divizarea acestuia în C5a și C5b. Ca rezultat, formarea de citokine proinflamatorii și a complexului de atac membranar, care provoacă hemoliza, agregarea trombocitelor și distrugerea neutrofilelor, este suprimată.
- Tratament simptomatic. Pentru a spori rezistența globulelor roșii, se prescriu acid folic și vitamina B12, cu deficit de fier - forme orale de fier medicamente cu vitamina C. Anticoagulantele sunt prescrise pentru tratamentul și prevenirea trombozei.
- Tratamentul imunosupresor al bolii Marchiafava-Micheli. Pentru a restabili și a stabiliza procesele de hematopoieză, se folosesc citostatice (ciclosporină, ciclofosfamidă). La un număr mic de pacienți, globulina antitimocitară este eficientă.
- Alte modurieliminarea hemolizei. Pentru a opri hemoliza, se folosesc și glucocorticosteroizi și androgeni, dar eficacitatea acestor medicamente este foarte scăzută. Transfuzia de sânge integral poate fi tratamentul principal.
Tratament chirurgical
Singura modalitate de a obține un remediu pentru boala Marchiafava-Micheli este alotransplantul de celule stem, care se efectuează în funcție de rezultatele tipării HLA pentru a selecta un donator adecvat. La astfel de operații se recurge foarte rar, deoarece sunt asociate cu apariția unui număr mare de complicații incompatibile cu viața (boală hepatică veno-ocluzivă, boala grefă contra gazdă). Chirurgia este recomandată celor care sunt rezistenți la terapiile convenționale.
Complicații
Boala se caracterizează printr-un număr mare de complicații periculoase. Cele mai frecvente sunt trombozele, dintre care aproximativ 60% duc la deces ca urmare a accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic, emboliei pulmonare. Datorită efectului toxic al hemoglobinei asupra tubilor rinichilor, aproximativ 65% dintre pacienți au boală cronică de rinichi, care provoacă moartea în 8-18% din cazuri. La aproximativ 50% dintre pacienți, tromboza vaselor mici în plămâni provoacă hipertensiune pulmonară. Mai rar, ca urmare a insuficienței măduvei osoase, oamenii mor din cauza infecțiilor și a sângerărilor masive.
