Conceptul de terapie antihipertensivă include un set de măsuri farmacologice și non-farmacologice care vizează stabilizarea valorilor tensiunii arteriale și prevenirea complicațiilor hipertensiunii arteriale. Acesta este un regim combinat care include medicamente și recomandări pentru modificarea factorilor de risc, selectate individual pentru pacient. Implementarea acestora asigură stabilizarea indicatorilor de presiune, scăderea frecvenței efective a complicațiilor sau întârzierea maximă a acestora și o îmbunătățire a calității vieții pacientului.
Intro
Paradoxal! Dacă totul este bine în cuvinte și materiale tipărite ale presei, atunci statisticile dezvăluie multe probleme. Printre acestea se numără refuzul de a respecta recomandările medicale, lipsa de disciplină a pacientului, îngăduința și incapacitatea de a respecta pe deplin prescripțiile. Acest lucru se datorează parțial nivelului nejustificat de scăzut de încredere în lucrătorii medicali, abundenței mass-mediadezinformări despre boli cardiovasculare, medicină și frumusețe. Această publicație își propune să corecteze parțial această situație, să dezvăluie conceptul de terapie antihipertensivă pentru un pacient, să caracterizeze tratamentul farmacologic și abordările de îmbunătățire a acestuia la diferite categorii de pacienți.
Acest material voluminos oferă informații complete despre tratamentul hipertensiunii arteriale cu mijloace farmacologice și non-farmacologice. Terapia combinată cu medicamente antihipertensive este considerată cel mai pe deplin în contextul obiectivelor stabilite inițial ale tratamentului. Vă sfătuim să studiați cu atenție și atent articolul de la început până la sfârșit și să îl utilizați ca material care explică necesitatea tratamentului hipertensiunii arteriale și metodele de terapie.
Orice informații de mai jos nu sunt noi pentru medicul internist sau cardiolog, dar vor fi de mare ajutor pacientului. Va fi imposibil să trageți concluziile corecte cu o trecere în revistă superficială sau o citire „verticală” a materialului. Orice teză din această publicație nu trebuie scoasă din context și prezentată ca sfat altor pacienți.
Prescrierea medicamentelor sau selectarea terapiei antihipertensive este o muncă dificilă, al cărei succes depinde de o interpretare profesională competentă a factorilor de risc. Aceasta este o muncă individuală a unui specialist cu fiecare pacient, al cărei rezultat ar trebui să fie un regim de tratament care să evite valorile de presiune ridicată. Este important să fie simple, ușor de înțeles pentru fiecare pacient și recomandări universale pentru selecțienu există tratament antihipertensiv.
Obiectivele terapiei antihipertensive
Una dintre multele greșeli pe care le fac pacienții este lipsa unei idei solide despre ce terapie antihipertensivă este selectată. Pacienții refuză să se gândească de ce este necesară tratarea hipertensiunii arteriale și stabilizarea tensiunii arteriale. Și, ca urmare, doar câțiva înțeleg în mod adecvat de ce este nevoie de toate acestea și ce îi așteaptă în cazul refuzului terapiei. Deci, primul scop, de dragul căruia se efectuează terapia antihipertensivă, este îmbunătățirea calității vieții. Se realizează prin:
- reduce episoadele de indispoziție, dureri de cap, amețeli;
- reducerea numărului de crize hipertensive cu necesitatea de a oferi îngrijiri de urgență cu implicarea lucrătorilor medicali;
- reduce perioadele de invaliditate temporară;
- crește toleranța la efort;
- elimină senzația psihologică dureroasă din prezența simptomelor de hipertensiune arterială, crește confortul prin stabilizare;
- eliminați sau minimizați episoadele de crize complicate de hipertensiune (sângerări nazale, infarct cerebral și miocardic).
Al doilea obiectiv al terapiei antihipertensive medicamentoase este creșterea speranței de viață. Deși ar trebui formulat mai corect ca refacerea celui dintâi, care a avut loc înainte de dezvoltarea bolii, potențialul de speranță de viață se datorează:
- scăderea ratei de transformare hipertrofică și dilatată a miocardului;
- reducerea probabilității și a incidenței reale a fibrilației atriale;
- reducerea probabilității și frecvenței, reducerea severității sau prevenirea completă a dezvoltării bolii cronice de rinichi;
- preveni sau amâna complicațiile severe ale hipertensiunii arteriale (infarct miocardic, infarct cerebral, hemoragie intracerebrală);
- reducerea ratei de dezvoltare a insuficienței cardiace congestive.
Al treilea obiectiv al tratamentului este urmărit la femeile însărcinate și este asociat cu o scădere a numărului total de complicații și anomalii în timpul gestației în timpul nașterii sau în perioada de recuperare. Terapia antihipertensivă de în altă calitate și suficientă în timpul sarcinii în ceea ce privește tensiunea arterială medie este o necesitate vitală pentru dezvoltarea normală a fătului și nașterea acestuia.
Abordări terapeutice
Terapia antihipertensivă trebuie efectuată sistematic și echilibrat. Aceasta înseamnă că în tratament este necesar să se ia în considerare în mod adecvat factorii de risc existenți la un anumit pacient și probabilitatea de a dezvolta complicații asociate. Capacitatea de a influența simultan mecanismul de dezvoltare a hipertensiunii, de a preveni sau de a reduce frecvența posibilelor complicații, de a reduce probabilitatea de agravare a cursului hipertensiunii și de a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului a stat la baza schemelor terapeutice moderne. Și în acest context, putem considera un astfel de lucru ca terapie antihipertensivă combinată. Include atât instrucțiuni farmacologice, cât și non-medicament.
Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale este utilizarea de medicamente care afectează mecanismele biochimice și fizice specifice de formare a tensiunii arteriale. Terapia non-medicamentală este un set de măsuri organizatorice care vizează eliminarea oricăror factori (excesul de greutate, fumatul, rezistența la insulină, inactivitatea fizică) care pot provoca hipertensiune arterială, agrava cursul acesteia sau accelerează dezvoltarea complicațiilor.
Tactici de tratament
În funcție de cifrele inițiale de presiune și de prezența factorilor de risc pe o scară de stratificare, se alege o tactică de tratament specifică. Poate consta doar în măsuri non-farmacologice, dacă, pe baza monitorizării zilnice, este expusă hipertensiune arterială de gradul I fără factori de risc. În acest stadiu al dezvoltării bolii, principalul lucru pentru pacient este controlul sistematic al tensiunii arteriale.
Din păcate, în această publicație, este imposibil să explicăm pe scurt, ușor și clar fiecărui pacient principiile terapiei antihipertensive bazate pe scalele de stratificare a riscului de hipertensiune arterială. În plus, evaluarea lor este necesară pentru a determina momentul inițierii tratamentului medicamentos. Aceasta este o sarcină pentru un angajat special instruit și instruit, în timp ce pacientul va trebui doar să urmeze recomandările medicului într-o manieră disciplinată.
Tranziția la medicamente
În cazul reducerii inadecvate a presiunii ca urmare a pierderii în greutate, renunțării la fumat și modificării dietei, se prescriu medicamente antihipertensive. Lista lor vadiscutat mai jos, dar trebuie înțeles că terapia medicamentoasă nu va fi niciodată suficientă dacă regimul de tratament nu este urmat în mod adecvat și medicamentele sunt omise. De asemenea, terapia medicamentoasă este întotdeauna prescrisă împreună cu tratamente fără medicamente.
Este de remarcat faptul că terapia antihipertensivă la pacienții vârstnici se bazează întotdeauna pe medicamente. Acest lucru se explică prin factorii de risc deja existenți pentru boala coronariană cu un rezultat inevitabil în insuficiența cardiacă. Medicamentele utilizate pentru hipertensiune arterială încetinesc semnificativ ritmul de dezvoltare a insuficienței cardiace, ceea ce justifică această abordare chiar din momentul depistarii inițiale a hipertensiunii arteriale la un pacient peste 50 de ani.
Priorități în gestionarea hipertensiunii
Eficacitatea măsurilor non-medicamentoase care previn dezvoltarea complicațiilor și ajută la controlul tensiunii arteriale în numere țintă este foarte mare. Contribuția acestora la reducerea valorii medii a presiunii cu aplicarea disciplinată adecvată a recomandărilor de către pacient este de 20-40%. Cu toate acestea, cu hipertensiunea arterială de gradul 2 și 3, tratamentul farmacologic este mai eficient, deoarece vă permite să reduceți numărul presiunii, așa cum se spune, aici și acum.
Din acest motiv, cu hipertensiune arterială de gradul I fără complicații, pacientul poate fi tratat fără a lua medicamente. Cu gradele 2 și 3 de hipertensiune arterială, medicamentele antihipertensive utilizate în terapie sunt pur și simplu necesare pentru a menține capacitatea de muncă și viața confortabilă. În acest caz, se acordă prioritate numirii a 2, 3 sau mai multe medicamente antihipertensive din diferitegrupe farmacologice la doze mici în loc de a utiliza un tip de medicament în doze mari. Mai multe medicamente utilizate în același regim de tratament afectează același sau mai multe mecanisme de creștere a tensiunii arteriale. Din această cauză, medicamentele își potențează (întăresc reciproc) efectul reciproc, rezultând un efect mai puternic la doze mici.
În cazul monoterapiei, un medicament, chiar și în doze mari, afectează un singur mecanism de formare a tensiunii arteriale. Prin urmare, eficacitatea sa va fi întotdeauna mai mică, iar costul va fi mai mare (medicamentele în doze medii și mari costă întotdeauna cu 50-80% mai mult). În plus, datorită utilizării unui medicament în doze mari, organismul se adaptează rapid la xenobiotic și accelerează introducerea acestuia.
Cu monoterapia, rata așa-zisei dependență a organismului de medicament și „scăparea” efectului terapiei este întotdeauna mai rapidă decât în cazul prescrierii diferitelor clase de medicamente. Prin urmare, adesea necesită corectarea terapiei antihipertensive cu o schimbare a medicamentelor. Acest lucru creează premisele pentru faptul că pacienții formează o listă mare de medicamente care în cazul lui nu mai „funcționează”. Deși sunt eficiente, trebuie doar combinate corect.
Criza hipertensivă
O criză hipertensivă este un episod de hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu apariția unor simptome stereotipe. Dintre simptome, cea mai frecventă este o durere de cap presantă, disconfort la nivelul parietal și occipitalzone, muște în fața ochilor, uneori amețeli. Mai rar, o criză hipertensivă se dezvoltă cu o complicație și necesită spitalizare.
Este important ca, chiar și pe fondul unei terapii eficiente, atunci când valorile medii ale tensiunii arteriale îndeplinesc standardele, poate apărea (și se întâmplă periodic) o criză. Apare în două versiuni: neuroumoral și apă-sare. Prima se dezvoltă rapid, în decurs de 1-3 ore după stres sau efort intens, iar a doua se dezvoltă treptat, pe parcursul a 1-3 zile cu acumulare excesivă de lichid în organism.
Criza este oprită de medicamente antihipertensive specifice. De exemplu, cu o variantă neuroumorală a crizei, este rezonabil să luați medicamentele „Captopril” și „Propranolol” sau să căutați ajutor medical. În cazul unei crize de apă-sare, cel mai potrivit ar fi să luați diuretice de ansă (Furosemid sau Torasemid) împreună cu Captopril.
Este important ca terapia antihipertensivă în criza hipertensivă să depindă de prezența complicațiilor. O variantă necomplicată este oprită independent conform schemei de mai sus, iar una complicată necesită un apel la ambulanță sau o vizită la departamentul de urgență al unităților de asistență medicală pentru pacienți internați. Crizele de mai mult de o dată pe săptămână indică eșecul regimului antihipertensiv actual, care necesită corectare după contactarea unui medic.
Crizele rare care apar cu o frecvență mai mică de 1 dată în 1-2 luni nu necesită corectarea tratamentului principal. Intervenția într-un regim eficient de terapie antihipertensivă combinată la pacienții vârstnici se efectuează în ultimă soluție, numai atunci când se obține dovada unui efect de „scăpare”, cu un efect slab.toleranță sau reacție alergică.
Grupuri de medicamente pentru hipertensiune
Printre medicamentele antihipertensive, există un număr mare de denumiri comerciale, care nu sunt nici necesare, nici posibile de enumerat. În contextul acestei publicații, este oportun să evidențiem principalele clase de medicamente și să le caracterizam pe scurt.
Primul grup - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Grupul inhibitorilor ECA este reprezentat de medicamente precum Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Acestea sunt principalele medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, cu capacitatea de a încetini dezvoltarea fibrozei miocardice și de a întârzia debutul insuficienței cardiace, fibrilației atriale, insuficienței renale.
Grupul 2 - blocanți ai receptorilor de angiotensină. Medicamentele grupului sunt similare ca eficiență cu inhibitorii ECA, deoarece exploatează același mecanism angiotensinogen. Cu toate acestea, ARB nu sunt blocanți enzimatici, ci inactivatori ai receptorilor de angiotensină. Din punct de vedere al eficienței, aceștia sunt oarecum inferiori inhibitorilor ECA, dar încetinesc și dezvoltarea CHF și CRF. Acest grup include următoarele medicamente: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
Grupa 3 - diuretice (ansă și tiazidă). „Hipotiazidă”, „Indapofon” și „Clortalidonă” sunt diuretice tiazidice relativ slabe, convenabile pentru utilizare continuă. Diureticele de ansă „Furosemidul” și „Torasemidul” sunt potrivite pentru oprirea crizelor, deși pot fi prescrise și în mod continuu, în special în cazul ICC congestiv deja dezvoltat. Diureticede o valoare deosebită este capacitatea lor de a crește eficacitatea ARA-urilor și a inhibitorilor ECA. Terapia antihipertensivă în timpul sarcinii presupune utilizarea diureticelor ca ultimă soluție, când alte medicamente sunt ineficiente, datorită capacității lor de a reduce fluxul sanguin placentar, în timp ce la alte paciente este principalul (și aproape întotdeauna obligatoriu) medicament pentru tratarea hipertensiunii.
Grupa 4 - blocante adrenergice: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Ultimul medicament este potrivit pentru oprirea crizelor datorită acțiunii și efectului relativ rapid asupra receptorilor alfa. Restul medicamentelor de pe această listă ajută la controlul tensiunii arteriale, dar nu sunt principalele din regimul antihipertensiv. Medicii apreciază capacitatea lor dovedită de a crește speranța de viață a pacienților cu insuficiență cardiacă atunci când sunt administrați cu inhibitori ECA și diuretice.
Grupa 5 - blocante ale canalelor de calciu: Amlodipină, Lercanidipină, Nifedipină, Diltiazem. Acest grup de medicamente este utilizat pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale datorită posibilității de a-l lua de către pacientele gravide. Amlodipina are un efect benefic de nefroprotecție, care, împreună cu utilizarea inhibitorilor ECA (sau ARB) și a diureticelor, încetinește dezvoltarea insuficienței renale cronice în hipertensiunea malignă la pacientele care nu sunt gravide.
a șasea grupă - alte medicamente. Aici este necesar să se indice medicamentele eterogene care și-au găsit aplicație ca medicamente antihipertensive și au mecanisme de acțiune eterogene. Acestea sunt Moxonidine, Clonidine, Urapidil, Methyldopa și altele. O listă completă de medicamente este întotdeauna prezentă de către un medic și nunecesită memorare. Este mult mai profitabil dacă fiecare pacient își amintește bine regimul său antihipertensiv și acele medicamente care au fost utilizate cu succes sau fără succes mai devreme.
Terapia antihipertensivă în timpul sarcinii
În timpul sarcinii, cele mai frecvent prescrise medicamente sunt Methyldopa (categoria B), Amlodipina (categoria C), Nifedipina (categoria C), Pindolol (categoria B), Diltiazem (categoria C)). În același timp, o alegere independentă a medicamentelor de către o femeie însărcinată este inacceptabilă din cauza necesității diagnosticului primar al creșterii tensiunii arteriale. Diagnosticul este necesar pentru a exclude preeclampsia și eclampsia - patologii periculoase ale sarcinii. Alegerea tratamentului va fi efectuată de medicul curant și orice creștere a tensiunii arteriale la o femeie însărcinată care nu a fost observată anterior (înainte de sarcină) trebuie studiată cu atenție.
Terapia cu hipotensiune în timpul alăptării este supusă unor reguli stricte: în primul caz, dacă tensiunea arterială nu este mai mare de 150/95, alăptarea poate fi continuată fără a lua medicamente antihipertensive. În al doilea caz, cu tensiunea arterială în intervalul 150/95-179/109, se practică utilizarea în doze mici de medicamente antihipertensive (doza este prescrisă de medic și controlată sub supravegherea personalului medical) cu alăptare continuă.
Al treilea tip de terapie antihipertensivă la femeile însărcinate și care alăptează este tratamentul hipertensiunii, inclusiv combinat, cu atingerea unor valori țintă a tensiunii arteriale. Acest lucru necesită evitarea alăptării și utilizarea continuă a medicamentelor esențiale: inhibitori ECA sau ARA cu diuretice, blocante ale canalelor de calciu șibeta-blocante, dacă sunt necesare pentru un tratament de succes.
Terapia antihipertensivă pentru insuficiența renală cronică
Tratamentul hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică necesită supraveghere medicală la dispensar și atitudine atentă la doze. Grupele de medicamente prioritare sunt ARA cu diuretice de ansă, blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante. Terapia combinată a 4-6 medicamente în doze mari este adesea prescrisă. Datorită crizelor frecvente ale insuficienței renale cronice, pacientului i se poate prescrie „Clonidină” sau „Moxonidină” pentru utilizare continuă. Se recomandă oprirea crizelor hipertensive la pacienții cu IRC cu „Clonidină” sau „Urapidil” injectabil cu un diuretic de ansă „Furosemid”.
Hipertensiune arterială și glaucom
Pacienții cu diabet zaharat și insuficiență renală cronică prezintă adesea leziuni ale organului vederii asociate atât cu microangiopatia retiniană, cât și cu leziuni hipertonice. O creștere a IOP la 28 cu sau fără terapie antihipertensivă indică o tendință de a dezvolta glaucom. Această boală nu este asociată cu hipertensiunea arterială și afectarea retinei, este afectarea nervului optic ca urmare a creșterii presiunii intraoculare.
Valoarea de 28 mmHg este considerată limită și caracterizează doar tendința de a dezvolta glaucom. Valorile peste 30-33 mmHg sunt un semn clar de glaucom, care, împreună cu diabetul, insuficiența renală cronică și hipertensiunea arterială, poate accelera pierderea vederii la un pacient. Ar trebui tratată împreună cu principalele patologii ale sistemului cardiovascular și urinar.
