Embolia pulmonară este o formă gravă de afectare a circulației pulmonare. Se dezvoltă ca urmare a embolizării ramurilor arterei pulmonare cu bule de gaz sau măduvă osoasă, lichid amniotic, tromb. Iar embolia pulmonară (EP) este cel mai frecvent tip de obstrucție (mai mult de 60%) a arterelor circulației pulmonare, deși pe fondul altor boli cardiovasculare are o frecvență scăzută (aproximativ 1 caz la 1000 de persoane). Dar mortalitatea ridicată înainte de primul contact medical și dificultatea de diagnostic și tratament fac această boală extrem de periculoasă pentru pacient.
Ce este TELA
Tromboebolismul este o blocare a lumenului unui vas de sânge de către un cheag de sânge, un tromb. Și în cazul emboliei pulmonare, clinica, diagnosticul și tratamentul căruia vor fi discutate în publicație, acest blocaj apare în arterele circulației pulmonare. Trombul pătrunde în artera pulmonară prin venele din circulația sistemică. În 95-98% din PE masivă, se formează un tromb mare în venele picioarelor sau pelvisul mic și numai în 2-3% - în venele jumătății superioare a corpului și în bazinul venelor jugulare.. În cazul PE recurentă, în cavitățile inimii se formează multe cheaguri de sânge mici. Acest lucru este cel mai frecvent cu fibrilația atrială sau tromboendocardita inimii drepte.
Embolia pulmonară este un sindrom clinic, un ansamblu de simptome rezultate în urma intrării unui cheag de sânge în arterele circulației pulmonare. Aceasta este o boală extrem de care pune viața în pericol, care se dezvoltă și evoluează brusc. Distingeți între EP masivă, submasivă și recurentă, precum și atac de cord-pneumonie - o consecință a PE activă. În primul caz, trombul este atât de mare încât blochează artera pulmonară fie la locul bifurcării, fie proximal.
Embolia pulmonară submasivă se dezvoltă ca urmare a obstrucției arterei pulmonare lobare și recurentă - ca urmare a emboliei frecvente a cheagurilor de sânge mici care blochează lumenul arterelor cu diametru mic. În cazul PE masiv și submasiv, tabloul clinic (denumit în continuare clinică) este luminos și se dezvoltă imediat, iar boala poate duce la moarte subită. PE recurentă se caracterizează printr-o creștere treptată a dificultății de respirație pe parcursul mai multor zile și dezvoltarea unei tuse, uneori tusea cu o cantitate mică de sânge.
Modele de dezvoltare a PE
Pentru dezvoltarea PE, este suficient să existe o sursă de tromboză în orice parte a patului venos al circulației sistemice sau în părțile drepte ale inimii. Ocazional, trombi în timpul mișcării paradoxale prin fereastra ovală deschisă a septului interatrial pot pătrunde și din atriul stâng. Apoi, chiar și cu endocardita stângă, dezvoltarea PE este posibilă, deși astfel de situații sunt extrem de rare și sunt considerate cazuistice. Și pentru a oferi informații fără ambiguitate care să nu provoace discrepanțe și să nu inducă în eroare pacientul, această publicație nu va atinge subiectul mișcării paradoxale a cheagurilor de sânge din inima stângă.
De îndată ce se formează un tromb mobil în venele circulației sistemice sau în inima dreaptă, există o probabilitate mare ca acesta să se deplaseze în artera pulmonară. Cea mai comună sursă de cheaguri de sânge sunt venele varicoase ale extremităților inferioare și pelvisul mic. În regiunea valvelor venoase, din cauza stagnării sângelui, se formează treptat un tromb parietal, care se atașează inițial de căptușeala subendotelială a venei. Pe măsură ce crește, o parte a cheagului se rupe și se deplasează în partea dreaptă a inimii și a plămânilor, unde provoacă tromboembolismul arterei pulmonare sau al ramurilor acesteia.
Mecanism pentru dezvoltarea TELA
Prin atriul drept și ventriculul drept, trombul pătrunde în trunchiul arterei pulmonare. Aici irită receptorii, provocând reflexe pulmonar-cardiace: creșterea ritmului cardiac, creșterea volumului minut al circulației sanguine. Adică la un semnal despre iritația receptorilorartera pulmonară, organismul răspunde cu o creștere a activității cardiace, care este necesară pentru a împinge trombul în secțiuni mai înguste ale patului arterial și pentru a minimiza consecințele dezastrului. Acest complex de tulburări se numește deja embolie pulmonară, ale cărei simptome și severitate depind liniar de mărimea trombului.
Într-o anumită zonă a bazinului pulmonar, în ciuda încercărilor sistemului cardiovascular de a împinge cheagul mai departe, acesta din urmă se va bloca cu siguranță. Ca urmare, arteriolospasmul sistemic se dezvoltă instantaneu, fluxul de sânge în zona afectată a plămânului este blocat. Cu PE masiv, este imposibil să împingeți un tromb mare într-o arteră de calibru mic și, prin urmare, se dezvoltă o obstrucție totală.
Ca urmare, alimentarea cu sânge către principalele părți ale circulației pulmonare este blocată și, prin urmare, sângele oxigenat nu curge în părțile stângi ale inimii - se dezvoltă un colaps al circulației sistemice. Pacientul își pierde instantaneu cunoștința din cauza hipoxiei cerebrale și a șocului, este provocată activitatea aritmică a inimii, se dezvoltă extrasistolă ventriculară sau începe fibrilația ventriculară.
Semne de embolism masiv și submasiv
Exemplul de mai sus arată o embolie pulmonară severă care este rar tratată. De regulă, astfel de situații clinice apar la pacienții postoperatori sau imobilizați pe termen lung după prima ridicare în picioare. În exterior, arată astfel: pacientul se ridică în picioare, din cauza căruiaieșirea venoasă din venele extremităților inferioare este accelerată și se provoacă separarea trombului. Se deplasează în sus prin vena cavă inferioară și provoacă o embolie pulmonară.
Pacientul strigă de durere și șoc, își pierde cunoștința și cade, se dezvoltă fibrilația ventriculară, se oprește respirația, apare moartea clinică. De regulă, este foarte dificil să opriți fibrilația ventriculară în PE, deoarece este asociată cu hipoxia miocardică. Eliminarea sa cu embolie masivă este aproape imposibilă, motiv pentru care este imposibil să se ajute pacientul cu obstrucția totală și dezvoltarea aritmiei chiar și cu un diagnostic imediat și inițierea terapiei. În plus, rata de dezvoltare a aritmiilor este atât de mare încât moartea clinică se dezvoltă chiar înainte ca oamenii din aceeași cameră cu pacientul să aibă timp să cheme ajutor.
Subtotal PE
În cazul PE subtotal, rata de dezvoltare a simptomelor este mult mai mică, dar acest lucru nu reduce pericolul pentru viață. Aici, ramura arterei pulmonare lobare este obstrucționată și, prin urmare, inițial volumul leziunii este mult mai mic. Pacientul nu își pierde conștiința brusc, iar aritmia nu se dezvoltă brusc. Cu toate acestea, din cauza dezvoltării reacțiilor reflexe de arteriolospasm și a apariției simptomelor de șoc, starea pacientului se deteriorează brusc, se dezvoltă dificultăți severe de respirație și severitatea insuficienței cardiace și respiratorii acute crește.
Dacă embolia pulmonară nu este tratată și tromboliza nu este posibilă, șansa de deces este de aproximativ95-100%. Rudele pacientului ar trebui să înțeleagă că un astfel de pacient are nevoie de terapie trombolitică de urgență și, prin urmare, este imposibil să amânați contactarea EMS. Spre comparație, cu tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare, unde sunt obturate vase de calibru mic, pacientul poate supraviețui fără îngrijiri medicale.
Pentru a supraviețui, pentru că nu vorbim de o recuperare rapidă, ci de supraviețuire cu tulburările actuale ale sistemului cardiovascular și respirator. Severitatea stării sale va crește treptat pe măsură ce dificultățile de respirație, hemoptizia și dezvoltarea pneumoniei prin infarct se agravează. Dacă apar aceste simptome, trebuie să contactați imediat camera de urgență a unui spital sau o ambulanță.
Cauze ale PE
Orice fenomen care provoacă dezvoltarea trombozei venelor extremităților inferioare sau a pelvisului mic, precum și formarea de mici cheaguri de sânge în atriul drept sau pe valva atrioventriculară dreaptă, poate provoca embolie pulmonară. Cauzele PE sunt următoarele:
- boala varicoasa a picioarelor cu flebotromboza, tromboflebita acuta fara a lua anticoagulante;
- fibrilație atrială paroxistică sau permanentă fără terapie anticoagulantă;
- endocardită infecțioasă a inimii drepte;
- imobilizarea prelungită a pacientului;
- chirurgie traumatică;
- cură lungă contraceptive orale;
- cancer de rinichi, metastaze în vena cavă inferioară și vena renală, boli oncohematologice;
- hipercoagulare,trombofilie, DIC;
- fracturi recente ale pelvisului sau ale oaselor tubulare ale corpului;
- sarcină și naștere;
- obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat;
- fumat, hipertensiune arterială, viață sedentară.
Aceste motive pot duce la embolie pulmonară. Diagnosticul și tratamentul acestor boli, precum și administrarea de anticoagulante, pot elimina sau reduce semnificativ riscul de PE. De exemplu, standardele pentru tratamentul fracturilor în timpul reabilitării după fuziunea acestora, precum și după operații chirurgicale și livrare, includ anticoagulante.
Aceste medicamente sunt indicate și pentru fibrilația atrială și endocardita infecțioasă cu vegetații pe valvele cardiace. Astfel de afecțiuni cauzează adesea tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare, mai degrabă decât PE masiv și submasiv. Cu toate acestea, acestea sunt încă boli grave care necesită îngrijiri medicale. Cele mai eficiente medicamente pentru prevenire sunt noile anticoagulante orale (NOAC). Nu necesită control INR. De asemenea, au un efect anticoagulant permanent care este independent de nutriție, așa cum este cazul Warfarinei.
Diagnostic prespitalicesc
Indiferent de calificarea personalului medical în embolie pulmonară masivă, clinica, diagnosticul și tratamentul se pot încadra în primele 30 de minute, mai ales în cazul dezvoltării rapide a aritmiei și decesului clinic. Apoi pacientul moare repede,deși diagnosticul în sine nu este pus la îndoială. Adesea, PE este detectată în stadiul SMP, iar principalele simptome de diagnosticare sunt:
- plângeri de dureri brusce severe de apăsare și înjunghiere „pumnal” în piept, după care pacientul strigă și uneori cade inconștient;
- a apărut dramatic dificultăți de respirație, senzație severă de lipsă de aer și strângere în piept;
- creșterea ritmului cardiac cu dezvoltarea durerii în inimă, contracția neritmică a inimii;
- apariția bruscă a primei tuse uscată pe fundalul unei sănătăți depline și apoi cu spută sângeroasă;
- dezvoltată brusc de cianoză (culoare albăstruie-albăstruie) a buzelor, ten gri (pământos), umflarea venelor gâtului;
- scăderea tensiunii arteriale cu o creștere masivă sau bruscă a tensiunii arteriale cu PE submasivă și recurentă, leșin sau pierderea conștienței.
Scopul principal al diagnosticului cu astfel de simptome este de a exclude infarctul miocardic. Dacă ECG nu prezintă semne de infarct transmural, atunci, cu un grad ridicat de probabilitate, starea actuală trebuie interpretată ca PE și ar trebui să se acorde îngrijiri de urgență adecvate. Cu PE, ECG poate arăta: inversarea undei T și apariția unei unde Q în derivația III, apariția unei unde S în derivația I. Unul dintre criteriile de diagnostic este extinderea undei P și creșterea tensiunii acesteia în segmentul inițial. De asemenea, modificările ECG sunt „volatile”, adică se pot modifica într-o perioadă scurtă de timp, ceea ce confirmă indirect PE și reduce numărul de criterii convingătoare în favoarea infarctului miocardic.
Cu embolia pulmonară recurentă, simptomele, tratamentul și diagnosticul sunt oarecum diferite, ceea ce este asociat cu o leziune mult mai mică. De exemplu, dacă cu PE masiv, dimensiunea trombului este de aproximativ 8-10 mm în lățime și de la 5-6 la 20 cm în lungime, atunci cu PE recurentă, multe cheaguri mici de 1-3 mm intră în plămân. Din această cauză, simptomele sunt mult mai sărace și includ dificultăți de respirație ușoare până la moderate, tuse, uneori cu o cantitate mică de sânge, hipertensiune arterială. Aceste simptome se acumulează în timp, mimând pneumonia sau angina progresivă, mai ales dacă nu sunt însoțite de hemoptizie.
Tratament prespitalicesc
Tratamentul include oxigenoterapie cu oxigen 100%, de preferință ventilație mecanică, ameliorarea durerii narcotice (morfină sau fentanil, neuroleptanalgezia este permisă), terapie anticoagulantă cu heparină nefracționată 5000-10000 UI, tromboliza cu "250"0000000000, introducerea preliminară a „Prednisolon 90 mg”.
Pe lângă acest tratament al emboliei pulmonare, sunt necesare terapie cu perfuzie și compensare a tulburărilor existente: defibrilarea pentru aritmia corespunzătoare și medicamente cardiotonice pentru hipotensiune arterială. Tratamentul indicat este foarte eficient, dar nu va ajuta la dizolvarea completă a cheagului - este necesară spitalizarea în secția de terapie intensivă.
Este important de înțeles că costul unei erori prespitalicești poate să nu fie critic pentru prognosticul pacientului. De exemplu, dacă apar modificări pe ECG,caracteristică unui atac de cord pe fondul dezvoltării PE, ameliorarea durerii narcotice și terapia anticoagulantă cu medicamente similare sunt, de asemenea, indicate. Doar numirea nitraților poate provoca rău, ceea ce va accelera scăderea tensiunii arteriale.
Pacientul și personalul EMS trebuie, de asemenea, să rețină că, în caz de infarct miocardic cu tensiune arterială scăzută (sub 100\50 mmHg) sau suspiciune de PE, nitrații nu trebuie administrați. Astfel, îngrijirea unui pacient cu PE este aproape aceeași ca și în cazul infarctului miocardic cu insuficiență ventriculară stângă pe fondul hipotensiunii. Aceasta înseamnă că un angajat EMS va avea timp suplimentar pentru diagnosticare pe fondul unui tratament eficient pentru PE.
Diagnosticul EP în stadiul spitalicesc
Diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare în stadiul spitalicesc este mai eficient decât în cel prespitalicesc. Parțial, aceasta este o concluzie pur statistică, deoarece din cauza tromboembolismului masiv, adesea nici măcar nu ajung într-un spital din cauza mortalității prespitalicești ridicate. Și în cazul emboliei pulmonare submasive, pneumoniei miocardice și emboliei pulmonare recurente, boala „oferă timp” pentru diagnostic și tratament de în altă calitate. Simptomele identificate sunt similare cu cele care au apărut în timpul diagnosticului în etapa prespitalicească.
Excluderea unui atac de cord pe ECG și apariția semnelor de supraîncărcare a părților drepte ale inimii orientează imediat medicul în direcția emboliei pulmonare. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează o radiografie, un test de laborator de urgență: o analiză cantitativă pentru D-dimeri, troponina T, CPK-MB, mioglobină. Cu PEa crescut semnificativ D-dimerii cu un nivel normal de troponine (un marker al infarctului miocardic).
Standardul de aur pentru diagnosticarea PE este metoda rar disponibilă de angiopulmonografie sau scanare de perfuzie. Este capabil să confirme sau să infirme în mod fiabil diagnosticul de tromboembolism, cu toate acestea, un astfel de studiu nu este posibil în majoritatea spitalelor sau, din cauza severității afecțiunii, pacientul moare înainte de a fi efectuat. Asistență în diagnosticare este oferită și prin ecocardiografie, ecografie a venelor extremităților inferioare, dopplerografie. Cateterizarea atrială dreaptă și testarea presiunii pot fi efectuate intraoperator pentru a confirma hipertensiunea pulmonară.
Terapia spitalicească
Tratamentul spitalicesc al PE necesită o monitorizare atentă a stării pacientului în secția de terapie intensivă. După confirmarea diagnosticului, este necesar să începeți terapia trombolitică cu proactivatori ai plasminogenului tisular - Tenecteplase sau Alteplase. Acestea sunt noi medicamente trombolitice, al căror avantaj principal este absența strivirii cheagurilor. Îl lizează în straturi, spre deosebire de streptokinaza.
Terapia trombolitică (TLT) este concepută pentru a dizolva cheagul, dacă este posibil. Totuși, dacă este imposibil să se efectueze TLT, se poate efectua tromboextracția chirurgicală - cea mai dificilă operație pentru pacient în condiții de circulație autonomă a sângelui, la care trebuie recurs doar în cazurile în care pacientul va muri cu siguranță fără intervenție..
Este important de reținut că nu există așa cevaconceptul de „tratament auxiliar de întărire” popular în rândul populației CSI pur și simplu nu poate exista în această situație. Aici este important să nu interferați cu personalul și să urmați recomandările medicale. Embolia pulmonară este o boală care până de curând în cazul emboliei submasive sau masive a fost întotdeauna fatală și incurabilă.
Toate activitățile din cursul tratamentului vizează acum tromboliza eficientă și terapia intensivă: oxigenoterapie adecvată, suport cardiotonic, terapie prin perfuzie, nutriție parenterală. Apropo, PE este o boală în care fiecare programare este literalmente „scrisă în sânge” din cauza mortalității totale care a avut loc mai devreme. Prin urmare, orice experimente ale pacientului și ale rudelor acestuia, precum și transferurile nemotivate de la secții și instituții de sănătate, la insistențe, ar trebui excluse.
