Conceptul de „sutură intestinală” este colectiv și presupune eliminarea rănilor și defectelor esofagului, stomacului și intestinelor. Chiar și în timpul războiului din Crimeea, Pirogov Nikolai Ivanovici a folosit suturi speciale pentru sutura organelor goale. Au ajutat la salvarea organului rănit. De-a lungul anilor, s-au propus din ce în ce mai multe modificări noi ale suturii intestinale, s-au discutat avantajele și dezavantajele diferitelor sale variații, ceea ce indică importanța și ambiguitatea acestei probleme. Această zonă este deschisă cercetării și experimentării. Poate că în viitorul apropiat va exista o persoană care va oferi o tehnică unică de îmbinare a țesuturilor. Și va fi o descoperire în tehnica suturii.
Cerințe de bază pentru sutura intestinală
În intervenție chirurgicală, există o serie de condiții pe care trebuie să le îndeplinească o sutură intestinală pentru a fi utilizată în operațiile abdominale:
- În primul rând, etanșeitate. Acest lucru se realizează prin potrivirea precisă a suprafețelor seroase. Se lipesc unul de celăl alt și se lipează strâns, formând o cicatrice. O manifestare negativă a acestei proprietăți sunt adeziunile, carepoate obstrucționa trecerea conținutului tubului intestinal.
- Abilitatea de a opri sângerarea menținând în același timp suficiente vase de sânge pentru a furniza sutura și a o vindeca cât mai curând posibil.
- Cusătura ar trebui să țină cont de structura pereților tractului digestiv.
- Forță semnificativă în toată rana.
- Margini de vindecare prin intenție principală.
- Traume minime ale tractului digestiv (tractul gastrointestinal). Aceasta include evitarea încrucișării suturilor, utilizarea ace atraumatice și limitarea utilizării penselor și clemelor chirurgicale care pot deteriora peretele organului gol.
- Prevenirea necrozei membranelor.
- Juxtapunerea clară a straturilor de tuburi intestinale.
- Folosiți material absorbabil.
Structura peretelui intestinal
De regulă, peretele tubului intestinal are aceeași structură, cu mici variații. Stratul interior este un țesut mucos, care constă dintr-un epiteliu cubic cu un singur strat, pe care există vilozități în anumite zone pentru o mai bună absorbție. În spatele mucoasei se află un strat submucos liber. Apoi vine stratul muscular dens. Grosimea și dispunerea fibrelor depind de secțiunea tubului intestinal. În esofag, mușchii merg circular, în intestinul subțire - longitudinal, iar în fibrele musculare groase sunt dispuse sub formă de panglici largi. În spatele stratului muscular se află membrana seroasă. Aceasta este o peliculă subțire care acoperă organele goale și le asigură mobilitatea unul față de celăl alt. Prezența acestui strat trebuie luată în considerare cândse aplică sutură intestinală.
Proprietățile seroasei
O proprietate utilă pentru intervenția chirurgicală a învelișului seros (adică, exterioară) a tubului digestiv este că, după compararea marginilor rănii, aceasta este ferm lipită împreună timp de douăsprezece ore, iar după două zile straturile sunt deja destul de strâns contopite. Acest lucru asigură etanșeitatea cusăturii. Pentru a obține acest efect, trebuie să aplicați cusături suficient de des, cel puțin patru pe centimetru.
Pentru a reduce traumatismele tisulare în procesul de sutură a plăgii, se folosesc fire sintetice subțiri. De regulă, fibrele musculare sunt suturate la membrana seroasă, dând suturii o mai mare elasticitate, ceea ce înseamnă capacitatea de a se întinde atunci când bolusul alimentar trece. Captarea stratului submucos și mucos oferă hemostază bună și rezistență suplimentară. Dar este important să ne amintim că infecția de pe suprafața interioară a tubului intestinal prin materialul de sutură se poate răspândi în toată cavitatea abdominală.
Teaca exterioară și interioară a canalului digestiv
Pentru activitatea practică a unui chirurg, este extrem de important să cunoaștem principiul învelișului structurii pereților tubului digestiv. În cadrul acestei teorii se disting cazurile exterioare și interioare. Carcasa exterioară este formată din membranele seroase și musculare, iar carcasa interioară este formată din mucoasă și submucoasă. Sunt mobili unul față de celăl alt. În diferite părți ale tubului intestinal, deplasarea lor în timpul deteriorarii este diferită. Deci, de exemplu, la nivelul esofagului, carcasa interioară este mai redusă, iar dacă stomacul este deteriorat -exterior. În intestin, ambele cazuri diferă uniform.
Când chirurgul coase peretele esofagului, el injectează acul în direcția oblic-laterală (în lateral). Iar perforația peretelui stomacal va fi suturată în sens invers, oblic-medial. Intestinul subțire și gros sunt cusute strict perpendicular. Distanța dintre cusături trebuie să fie de cel puțin patru milimetri. Scăderea pasului va duce la ischemie și necroză a marginilor plăgii, în timp ce creșterea acesteia va duce la scurgeri și sângerare.
Cusături de margine și cusături de margine
Sutura intestinală poate fi mecanică și manuală. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în marginale, marginale și combinate. Primele trec prin marginile plăgii, cele din urmă nu se retrag de marginea acesteia cu un centimetru, iar cele combinate combină cele două metode anterioare.
Cusăturile marginilor sunt cu o singură carcasă și cu două carcase. Depinde de câte cochilii sunt conectate simultan. Sutura lui Bir cu noduri de-a lungul peretelui exterior și sutura lui Mateshuk (cu noduri spre interior) sunt într-o singură etapă, deoarece captează doar membranele seroase și musculare. Și sutura intestinală cu trei straturi a lui Pirogov, cu care este cusată nu numai carcasa exterioară, ci și stratul submucos și sutura transversală de Jelly sunt în două cazuri.
La rândul lor, prin conexiuni se pot realiza atât sub formă de nod, cât și sub formă de cusătură continuă. Acesta din urmă are mai multe variante:
- răsucire;
- s altea;
- Cusătură reverden;- Cusătură Schmiden.
Coastal au și propria lor clasificare. Deci, cusătura Lambert este izolată,care este o cusătură înnodată cu două ochiuri. Se aplică pe carcasa exterioară (seros-musculară). Există, de asemenea, un continuu volumetric, snur de poșetă, semi-snur de poșetă, în formă de U și în formă de Z.
Cusături combinate
După cum sugerează și numele, cusăturile combinate combină elemente ale cusăturilor de margine și de margine. Alocați suturi chirurgicale „înregistrate”. Ele poartă numele medicilor care le-au folosit pentru prima dată pentru operațiile abdominale:
- Sutura lui Cherny este o conexiune a suturii seros-musculare marginale și marginale.
- Sutura lui Kirpatovsky este o combinație de sutură submucoasă marginală și sutură seromusculară.
- Cusătura Albert include încă două ochiuri specifice: Lambert și Jelly.
- Cusătura lui Tupe începe ca o cusătură intermediară, ale cărei noduri sunt legate în lumenul organului. Apoi se pune deasupra o sutură Lambert.
Clasificare după numărul de rânduri
Există și o împărțire a cusăturilor nu numai după autori, ci și după numărul de rânduri suprapuse unul deasupra celuil alt. Peretele intestinal are o anumită marjă de siguranță, astfel încât mecanismul de sutură a rănilor a fost conceput astfel încât să prevină erupția tisulară.
Suturile cu un singur rând sunt greu de aplicat, aceasta necesită o tehnică chirurgicală specifică de precizie, capacitatea de a lucra cu un microscop operator și ace subțiri atraumatice. Nu fiecare sală de operație are astfel de echipamente și nu orice chirurg se poate descurca cu el. Cel mai des folositcusături duble. Fixează bine marginile rănilor și reprezintă standardul de aur în chirurgia abdominală.
Suturile chirurgicale cu mai multe rânduri sunt rareori folosite. În principal datorită faptului că peretele organului tubului intestinal este subțire și delicat și un număr mare de fire vor tăia prin el. De regulă, operațiile pe intestinul gros, cum ar fi apendicectomia, se termină cu impunerea de suturi cu mai multe rânduri. Chirurgul aplică mai întâi o ligatură la baza apendicelui. Aceasta este prima cusătură interioară. Apoi vine o sutură cu șnur de poșetă prin membranele seroase și musculare. Se strânge și se închide în partea de sus cu o formă de Z, fixând ciotul intestinal și asigurând hemostaza.
Comparația suturilor intestinale
Pentru a ști în ce situație este indicat să folosiți o anumită cusătură, trebuie să le cunoașteți punctele forte și punctele slabe. Să le aruncăm o privire mai atentă.
1. Sutura Lambert gri-seroasă, cu toată ușurința și versatilitatea sa, are o serie de dezavantaje. Și anume: nu asigură hemostaza necesară; destul de fragil; nu compară membranele mucoase și submucoase. Prin urmare, trebuie utilizat în combinație cu alte cusături.
2. Suturile marginale cu un singur și dublu rând sunt suficient de puternice, oferă o comparație completă a tuturor straturilor de țesut, creează condiții optime pentru vindecarea țesuturilor fără a îngusta lumenul organului și, de asemenea, exclud apariția unei cicatrici largi. Dar au și dezavantaje. Cusătura este permeabilă la microflora internă a intestinului. Higroscopicitatea duce la infectarea țesuturilor din jurul acesteia.
3. seros-muscular-Suturile submucoase au o rezistență mecanică semnificativă, îndeplinesc principiile structurii tecii peretelui intestinal, asigură hemostaza completă și previne îngustarea lumenului organului gol. Această cusătură a fost pe care Nikolai Ivanovici Pirogov a sugerat-o la un moment dat. Dar, în varianta lui, era pe un singur rând. Această modificare are, de asemenea, calități negative:
- o linie rigidă de conexiune tisulară;- o creștere a dimensiunii cicatricii din cauza umflăturii și inflamației.
4. Suturile combinate sunt fiabile, ușor de realizat, hemostatice, etanșe și durabile. Dar chiar și o astfel de sutură aparent ideală are dezavantajele sale:
- inflamație de-a lungul liniei conexiunii tisulare;
- vindecare lentă;
- formarea necrozei;
- probabilitate mare de aderență;- infectarea firelor la trecerea prin mucoasă.
5. Suturile pe trei rânduri sunt utilizate în principal pentru suturarea defectelor intestinului gros. Sunt durabile, asigură o bună adaptare a marginilor plăgii. Acest lucru reduce riscul de inflamație și necroză. Printre dezavantajele acestei metode se numără:
- infectarea firelor din cauza fulgerării a două cazuri în același timp;
- încetinirea regenerării tisulare la locul plăgii;
- mare probabilitatea de aderență și, ca urmare, de obstrucție;- ischemie tisulară la locul suturii.
Se poate spune că fiecare tehnică de sutură a rănilor de organe goale are propriile avantaje și dezavantaje. Chirurgul trebuie să se concentreze asupra rezultatului final al muncii sale - ce anume vrea să obțină cu această operație. Desigur, efectul pozitiv trebuie să prevaleze întotdeauna asupra negativului, daracesta din urmă nu poate fi complet nivelat.
Tăierea suturii
În mod convențional, toate cusăturile pot fi împărțite în trei grupe: cele care erup aproape întotdeauna, erup rar și practic nu erup. Primul grup include sutura Schmiden și sutura Albert. Ei trec prin membrana mucoasă, care este ușor rănită. Al doilea grup include suturile situate în apropierea lumenului organului. Acestea sunt cusătura Mateshuk și cusătura Beer. Al treilea grup include suturile care nu vin în contact cu lumenul intestinal. De exemplu, Lambert.
Este imposibil de exclus complet posibilitatea erupției suturii, chiar dacă aceasta este aplicată doar pe membrana seroasă. În condiții egale, o cusătură continuă va tăia cu o probabilitate mai mare decât una nodal. Această probabilitate va crește dacă firul trece aproape de lumenul organului.
Distingeți între tăierea mecanică a firului, respingerea suturii împreună cu mase necrotice și erupție ca urmare a unei reacții locale a țesuturilor deteriorate.
Materiale moderne absorbabile
Până în prezent, cel mai convenabil material care poate fi folosit pentru a efectua o sutură intestinală sunt firele sintetice absorbabile. Acestea vă permit să conectați marginile rănii pentru un timp suficient de lung și să nu lăsați materiale străine în corpul pacientului. O atenție deosebită este acordată mecanismului de îndepărtare a firelor din corp. Fibrele naturale sunt expuse la enzimele tisulare, iar fibrele sintetice sunt descompuse prin hidroliză. Deoarece hidroliza distruge mai puțin țesuturile corpului, este de preferat să se utilizezemateriale artificiale.
În plus, utilizarea materialelor sintetice face posibilă obținerea unei cusături interioare durabile. Ele nu taie prin țesătură, prin urmare, toate necazurile pe care aceasta le poate implica sunt, de asemenea, excluse. O altă calitate pozitivă a materialelor artificiale este că nu absorb apa. Aceasta înseamnă că sutura nu se va deforma și că flora intestinală, care poate infecta rana, nu va ajunge nici de la lumenul organului la suprafața sa exterioară.
Atunci când alege o sutură și un material pentru sutura plăgii, chirurgul trebuie să se ghideze după respectarea legilor biologice care asigură fuziunea tisulară. Dorința de a unifica procesul, de a reduce numărul de rânduri sau de a folosi fire nedovedite nu ar trebui să fie scopul. În primul rând, siguranța pacientului, confortul acestuia, reducerea timpului de recuperare postoperatorie și senzațiile de durere sunt importante.
